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Artículo de Investigación
Manifestaciones musculoesqueléticas en pacientes convalecientes de COVID-19
Musculoskeletal manifestations in convalescent COVID-19 patients
Yurisleidis Leyva Guevara1* https://orcid.org/0000-0002-0105-4620
Octavio Alvarez Benito2 https://orcid.org/0000-0002-5188-5772
Tamara Loredo Quesada2 https://orcid.org/0000-0002-3588-6150
Imilsis La O Herrera1 https://orcid.org/0000-0002-9018-1778
Ismael Robaina del Pino1 https://orcid.org/0000-0002-4190-6787
1Departamento de Neumología, Hospital Universitario "General Calixto García", Universidad de Ciencias Médicas de La Habana, La Habana, Cuba.
2Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Universitario "General Calixto García", Universidad de Ciencias Médicas de La Habana, La Habana, Cuba.
*Autor para la correspondencia: yurylg@nauta.cu
RESUMEN
Introducción:
La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es una patología pandémica
emergente, causada por el síndrome respiratorio agudo severo por coronavirus
2 (SARS-CoV-2). Infecta el sistema respiratorio con efectos directos e indirectos
en múltiples sistemas, incluido el musculoesquelético.
Objetivo: Identificar las afecciones musculoesqueléticas presentadas
con mayor frecuencia en pacientes evaluados por postinfección con SARS-CoV-2,
en consulta externa de Neumología y Ortopedia del Hospital Universitario
"General Calixto García".
Métodos: Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivos
de tipo observacional de casos clínicos convalecientes de infección
con SARS-CoV-2, atendidos en consulta externa del Hospital Universitario "General
Calixto García", durante el periodo enero a mayo 2021. La información
se obtuvo de una encuesta en la cual se tuvo en cuenta las variables epidemiológicas,
enfermedades previas, presencia de dolores musculares y articulares, debilidad,
fatiga y calambres musculares, trastornos sensitivos, u otros síntomas
relacionado con el sistema musculoesquelético.
Resultados: La muestra quedó conformada por 96 pacientes, 60 correspondieron
al sexo masculino para un 62,5 % y predominaron los mayores de 50 años.
El 56,2 % de los pacientes presentaba antecedentes patológicos, la diabetes
mellitus (42 pacientes), hipertensión arterial (30 pacientes), fueron
las más frecuentes. En 82 pacientes se presentaron síntomas del
sistema musculoesquelético para un 85,9 %. Los síntomas más
frecuentes, la mialgia y la artralgia.
Conclusiones:
El SARS-CoV-2 infecta el sistema respiratorio con efectos en múltiples
sistemas de órganos, incluido el musculoesquelético. La mialgia
y artralgia son hasta el momento los síntomas musculoesqueléticos
más frecuentes en los pacientes afectados por COVID-19. El fenómeno
de las secuelas puede convertirse en un problema ortopédico y debe ser
investigado para diseñar una estrategia preventiva.
Palabras clave: Artralgia; infecciones por Coronavirus; mialgias; sistema musculoesquelético; Síndrome Respiratorio Agudo Grave.
ABSTRACT
Introduction:
Coronavirus disease 2019 (COVID-19) is an emerging pandemic caused by the severe
acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2). It infects the respiratory
system with direct and indirect effects on multiple systems, including the musculoskeletal
system.
Objective: To identify musculoskeletal pathologies most frequently suffered
by patients treated in follow-up consultations following SARS-CoV-2 infection,
in the outpatient department of Pneumology and Orthopedics of the "General
Calixto García" University Hospital.
Methods: A descriptive, retrospectively, and observational study was conducted
in SARS-CoV-2 convalescent patients attending follow-up consultations at "General
Calixto García" University Hospital in the period January-May 2021.
The information was obtained from a survey that included epidemiological variables,
previous diseases, presence of muscular and articular lesions, weakness, fatigue
and muscular cramps, sensitive disorders, or any other symptoms related to the
musculoskeletal system.
Results: The sample was composed of 96 patients; of these, 60 were males
(62.5 %), predominating patients who were older than 50 years. Also, 56.2 %
of patients had pathological antecedents, being diabetes mellitus (42 patients)
and arterial hypertension (30 patients) the most frequent ones. A total of 82
patients presented symptoms related to the musculoskeletal system (85.9 %).
The most frequent symptoms were myalgia and arthralgia.
Conclusions: The SARS-CoV-2 infection infects the respiratory system, causing
effects on multiple organ systems, including the musculoskeletal system. For
the time being, myalgia and arthralgia are the most frequent musculoskeletal
syndromes in COVID-19 affected patients. The phenomenon of sequelae can become
an orthopedic problem which should be investigated in order to design a preventive
strategy.
Keywords:
Arthralgia; Coronavirus infections; myalgia; musculoskeletal system; Severe
Acute Respiratory Syndrome.
INTRODUCCIÓN
El
31 de diciembre de 2019, la República Popular China notificó un
grupo de casos de neumonía de etiología desconocida, identificados
más tarde como un nuevo coronavirus. El 30 de enero de 2020, la Organización
Mundial de la Salud (OMS) declaró el brote como una emergencia de salud
pública de importancia internacional y ya en marzo de ese mismo año,
su director general declaró el comienzo de la pandemia.(1,2)
Desde la confirmación de los primeros casos hasta el 11 de febrero 2022
en Cuba se han diagnosticado 1 059 834 pacientes. Se acumulan 8 467 fallecidos
y se han recuperado el 98,7 % de los pacientes.(3)
La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es una enfermedad pandémica
emergente causada por el Síndrome Respiratorio Agudo Severo Coronavirus
2 (del inglés, Severe Acute Respiratory Syndrome SARS-CoV-2) que infecta
el sistema respiratorio con efectos directos e indirectos en múltiples
sistemas de órganos, incluido el sistema musculoesquelético.(4,5,6)
Aunque la mayoría de los pacientes que se infectan con SARS-CoV-2 son
asintomáticos o tienen síntomas leves, el 38 % de pacientes desarrollan
síntomas graves, que pueden restar valor permanente a su calidad de vida.(4,7)
Aunque el tracto respiratorio parece ser el sitio principal de infección,
las células de otros tejidos que expresan la enzima convertidora de angiotensina
2 (ACE2) y la proteasa transmembrana, serina 2 (TMPRSS2), pueden ser susceptibles
a la infección viral directa.(4,8) Los
hallazgos indican que el sistema musculoesquelético, la membrana sinovial
y el hueso cortical son sitios potenciales de infección directa por SARS-CoV-2,
debido a la expresión de dichos receptores en esas áreas.(4,8,9)
A medida que aumenta el número global de pacientes y supervivientes,
existen informes cada vez mayores de complicaciones musculoesqueléticas
relacionadas, tanto con el virus, como con el tratamiento / curso hospitalario.
El objetivo de la presente investigación es identificar las afecciones
musculoesqueléticas presentadas con mayor frecuencia en pacientes evaluados
por postinfección con SARS-CoV-2, en consulta externa de Neumología
y Ortopedia del Hospital Universitario "General Calixto García".
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivos de tipo observacional de casos clínicos convalecientes de infección con SARS-CoV-2, seguidos en consulta externa de neumología y ortopedia del Hospital Universitario "General Calixto García", durante el período comprendido enero a mayo 2021.
La
muestra quedó conformada por los 96 pacientes diagnosticados con COVID-19,
mediante reacción en cadena de la polimerasa, con reverso transcripción
en tiempo real (PCR-RT), atendidos en la consulta durante el periodo señalado
y que accedieron a participar en el estudio. Se excluyeron los pacientes que
no aceptaron participar en el estudio.
La información se obtuvo por la aplicación de una encuesta, en
la cual se tuvieron en cuenta las siguiente variables: edad, sexo, color de
la piel, enfermedades previas, presencia en el cuadro clínico de dolores
musculares, dolores articulares, debilidad muscular, fatiga muscular, calambres
musculares, falta de sensibilidad en alguna zona de las extremidades, pérdida
de volumen muscular u otro tipo de síntomas relacionados con el sistema
musculoesquelético. Los datos obtenidos se procesaron a través
de una base de datos creada al efecto. Además se empleó la estadística
descriptiva para el análisis de los datos, mediante frecuencias absolutas
y relativas porcentuales.
Para la realización del estudio se tuvieron en cuenta los principios
de la declaración de Helsinki para la investigación médica
y se obtuvo el consentimiento informado de cada paciente que mostraba su conformidad
para participar en el estudio. Se mantuvo la confidencialidad de los datos personales,
se respetaron los principios de autonomía, respeto por las personas y
el principio de beneficencia y no maleficencia.
RESULTADOS
Predominaron las edades mayores de 50 años, en especial los hombres entre 60 y 69 años. (Tabla 1). Se obtuvo una media de 67,2 años. El sexo masculino predominó con 60 pacientes en la muestra estudiada, para un 62,5 %, comparada con el 37,5 % del sexo femenino.
El
56,2 % de los pacientes presentaba antecedentes patológicos personales
(Fig.). La diabetes mellitus (con 42 pacientes), la
hipertensión arterial (30 pacientes), el asma bronquial (22 pacientes)
y la cardiopatía isquémica (con 20 pacientes) fueron los más
frecuentes.
Los síntomas relacionados con el sistema musculoesquelético estuvieron presentes en 82 pacientes, para un 85,9 % de los casos. Los más frecuentes resultaron ser la mialgia y la artralgia (Tabla 2). Estos mismos síntomas fueron los que por más tiempo permanecieron en los pacientes.
DISCUSIÓN
El
virus SARS-CoV-2 y la enfermedad COVID-19 afectan varios sistemas, aunque su
impacto no ha sido uniforme. Durante la infección respiratoria inicial,
el SARS-CoV-2 infecta a los neumocitos de tipo II que recubren el epitelio respiratorio.
Este virus ingresa a las células a través del receptor de la enzima
convertidora de angiotensina 2 (ACE2), al utilizarla serina proteasa TMPRSS2
(proteasa transmembrana, serina 2).(4,5,8)
Diferentes tipos de células del sistema musculoesquelético expresan
los receptores ACE2 y TMPRSS2, que permiten la infección viral directa.
Sin embargo, se desconoce si el virus es capaz de infectar o no, de forma directa
estos tejidos.(6,7,8,9)
La infección provoca efectos directos, indirectos y potenciales en los
tejidos musculoesqueléticos. Se prevé su afectación o secuelas
por tres vías diferentes; la propia enfermedad, el periodo de aislamiento
y/o encamamiento, y por último los efectos generados por los diferentes
fármacos utilizados durante el tratamiento.
Los efectos directos de COVID-19 en el sistema musculoesquelético se
refieren a cómo el virus afecta este sistema. El SARS-CoV-2 se dirige
de forma directa al tracto respiratorio, el epitelio de los alvéolos
se ve comprometido y progresa hacia el desarrollo de una viremia. El acceso
a la sangre permite que el virus se disemine por el cuerpo y cause daño
a otros sistemas, lo cual provoca síntomas como mialgias, pérdida
de masa muscular, miastenias y fatiga.
La infección respiratoria induce respuestas inflamatorias sistémicas
que pueden afectar de forma secundaria los tejidos musculoesqueléticos
y se atribuye atribuida al de "inmunocompromiso de consumo".(5,9,10)
El mecanismo de defensa inmunológico -disponible del cuerpo y sus moléculas
de señalización inflamatoria, inducidas por la infección-,
podría provocar cambios patológicos en músculos, huesos
y articulaciones.(10,11,12)
Los efectos indirectos se pueden categorizar por cómo las restricciones
de la pandemia han afectado el sistema musculoesquelético de aquellos
pacientes que han experimentado una exposición prolongada a la inactividad,
y de aquellos que han permanecido por periodos variables en unidades de cuidados
intensivos (UCI). Esto tiene consecuencias negativas ya que el músculo
no se ejercita, lo que conduce a la aparición y agravamiento de diversos
síntomas.
Las mialgias, no son muy específicas y pueden ser una ocurrencia casual,
se consideran síntomas habituales de cualquier enfermedad viral. Definida
como dolores y molestias musculares, se ha informado con una prevalencia que
oscila en pacientes con COVID-19 entre el 11 y el 50 % en estudios de cohortes
grandes.(4,9,11) En nuestra muestra se presentó
en el 65,6 % de los pacientes.
La aparición de dolor muscular no aumenta con la gravedad de la infección.(4,9,11)
Aunque autores reportan que en pacientes con afectación pulmonar grave,
la extensión de las mialgias fueron un factor predictivo importante de
la gravedad de la enfermedad y de la capacidad de respuesta y que estuvo asociada
a elevaciones de la Creatin Quinasa (CK).(11,13)
Estos síntomas no solo tienen efectos temporales mientras la persona
padece la enfermedad, sino que también pueden convertirse en afecciones
crónicas. El mecanismo de defensa inmunológico disponible y sus
moléculas de señalización inflamatoria inducidas por la
infección, podrían provocar cambios patológicos en el sistema
musculoesquelético, como proteólisis, disminución de la
síntesis de proteínas, y llegar a presentar sarcopenia y hasta
caquexia.(14,15,16)
La disminución de la fuerza muscular y la sensación de debilidad
muscular presentan una relación con la gravedad de la afección
respiratoria. Los pacientes con manifestaciones respiratorias de moderadas a
severas tuvieron una reducción del 32 % en la fuerza de agarre y del
13 % en la distancia caminada durante un período de tiempo de seis minutos.(14,15,16,17,18)
Esto sugiere que la infección por SARS-CoV-2, conduce a déficit,
tanto en la fuerza muscular como en la resistencia, debido a los efectos proinflamatorios
de la infección viral y el desacondicionamiento producido durante el
período de convalecencia.(4,13,17,18,19)
Además de la posible infección viral directa, las citoquinas y
las moléculas de señalización inflamatoria inducidas por
la infección podrían provocar cambios patológicos en el
tejido musculoesquelético, lo que puede inducir proteólisis de
las fibras musculares, además de la disminución en la síntesis
de proteínas. Estos mismos mediadores proinflamatorios en especial IL-1B
y TNF-α bloquean la proliferación y diferenciación de las
células satélites, células progenitoras que contribuyen
de forma directa al crecimiento de la fibra muscular, proceso que es importante
a medida que los pacientes se recuperan de COVID-19.(5,10,16,18)
La fatiga se coloca entre los síntomas más importantes de la enfermedad.
Este síntoma puede estar en relación con el aumento de la carga
viral y con la respuesta inmunitaria a proceso infeccioso. La producción
insuficiente de energía para satisfacer las demandas metabólicas
requeridas relacionan las fatigas con otros síntomas como la mialgia
y la debilidad muscular.(6,9,19)
Se conoce menos acerca de los trastornos óseos y articulares en pacientes
con COVID-19. Las artralgias son informadas de forma aisladas, pero a menudo
se combinan con mialgias, lo que hace que sea difícil de identificar
la prevalencia de las mismas de manera individual. Las artralgias se han informado
como síntoma de COVID-19, hasta en el 25 % de los pacientes.(4,6,12,20)
La inflamación sistémica también puede desempeñar
un papel en las alteraciones la fisiológicas del tejido óseo y
articular en pacientes con COVID-19. De las citoquinas que se conocen son liberadas
como respuesta a la infección, la CXCL10, IL-17 y TNF-α, poseen
una marcada influencia en la inducción de la osteoclastogénesis
y en la disminución de la proliferación y diferenciación
de osteoblastos, lo que lleva a una reducción neta de la densidad mineral
ósea. La IL-1B, IL-6 y TNF-α pueden conducir a la condrólisis,
que podría resultar en artralgias o progresión de la osteoartritis
en algunos pacientes.(5,12,19,20,21,22)
Estos pacientes presentan fenómenos de hipercoagulabilidad, que se asocia
con la agregación de leucocitos y la inflamación del endotelio
de los vasos sanguíneos.(4,6,23) Esta
combinación puede afectar la microcirculación ósea y contribuir
al desarrollo de osteonecrosis.
Los protocolos de tratamiento para la COVID-19 suelen incluir diversos medicamentos,
entre otros, antibióticos, inhibidores de citoquinas o inhibidores de
la replicación viral y esteroides.(5,6,22,23,24)
La base de evidencia de estos tratamientos es insuficiente para permitir recomendaciones
específicas, ya que dicho acontecer se acumula de forma vertiginosa.
En conclusión, el SARS-CoV-2 infecta el sistema respiratorio y este provoca
efectos directos e indirectos de esta infección en múltiples sistemas
de órganos, incluido el sistema musculoesquelético. La mialgia
y artralgia son -hasta el momento- los síntomas musculoesqueléticos
más frecuentes en pacientes afectados por la COVID-19.
El
fenómeno de secuelas musculoesqueléticas postCOVID, puede convertirse
en un problema ortopédico de salud pública en los próximos
meses y debe ser investigado en profundidad para llegar a una conclusión
significativa, a fin de diseñar una estrategia preventiva. Es
importante además, mantener las alertas ante estos efectos clínicos
derivados de la COVID-19 y que se desarrollan agravados por la propia pandemia.
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Conflicto de interés
Los autores declaran que no existen conflictos de interés.
Contribución de los autores
Yurisleidis
Leyva Guevara: Conceptualización, curación de datos, metodología,
supervisión, validación, visualización, redacción
borrador original, redacción-revisión y edición.
Octavio Álvarez Benito: Conceptualización, curación de
datos, metodología, administración del proyecto, validación,
visualización, redacción-borrador original, redacción borrador
original, redacción-revisión y edición.
Tamara Loredo Quesada: Investigación, curación de datos, análisis
formal, redacción borrador original, validación, visualización.
Imilsys La O Herrera: Investigación, curación de datos, análisis
formal, redacción borrador original, validación, visualización.
Ismael Robaina del Pino: Investigación, curación de datos, análisis
formal, redacción borrador original, validación, visualización.
Recibido:
01/03/2022.
Aprobado: 17/04/2022.
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