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Artículos de Investigación
Discrepancias clínico patológicas en un servicio de Medicina Interna
Clinico-pathological discrepancies in an Internal Medicine Service
Verónica del Carmen Mauri Álvarez1* https://orcid.org/0000-0001-9023-7682
Erik Rodríguez Bertot1 https:/orcid.org/0000-0003-1051-3347
Lisandra Sellén Fundora1 https://orcid.org/0000-0002-6358-3341
Jorge Félix Salazar Rodríguez1 https://orcid.org/0000-0002-4646-4842
1Hospital Universitario "General Calixto García", Departamento de Medicina interna. La Habana, Cuba.
*Autor para la correspondencia: veronica.mauri@infomed.sld.cu
RESUMEN
Introducción:
La discrepancia clínico patológica es un importante indicador en la
calidad del proceso asistencial en una institución hospitalaria.
Objetivo: Determinar la discrepancia clínico patológica de
pacientes fallecidos en el Servicio de Medicina Interna, del Hospital Universitario
"General Calixto García".
Métodos: Estudio descriptivo, transversal, retrospectivo en pacientes
fallecidos en el Servicio de Medicina Interna. Muestra de 135 pacientes mayores
de 39 años, de ambos sexos. Los datos fueron obtenidos de las historias
clínicas y protocolo de autopsia. Se empleó la clasificación
de Goldman y Battle. Se utilizaron técnicas de estadísticas descriptivas,
como el promedio o media aritmética.
Resultados: El grupo de edades más frecuente fue 80-89 años
en ambos sexos, n= 42 (31,1 %). En la causa básica de muerte predominó
la ausencia de discrepancia clínico patológica (clase V) con n = 104,
para un 77,0 %, mientras la discrepancia clínico patológica clase
I fue de 19,2 % y la clase II de 3,7 %. En la causa directa de muerte, hubo
un total de 111 pacientes fallecidos en la categoría clase V sin discrepancia
(82,2 %). La discrepancia clínico patológica clase I representó
el 17,0 % y la clase II el 0,7 %. El tromboembolismo pulmonar (17,7 %) fue el
diagnóstico causante de mayor discrepancia.
Discusión: La discrepancia clínico patológica de estudios
realizados en otras latitudes es frecuente en el sexo masculino y en edades
medias entre 50 y 60 años. El tromboembolismo pulmonar es la causa básica
de muerte que produjo mayor discrepancia clase I (17,7 %) y la insuficiencia
respiratoria aguda (11,1 %) en la causa directa de muerte.
Conclusiones: El porcentaje de discrepancia clínico patológica
del Servicio de Medicina Interna se encuentra dentro de los estándares
de calidad establecidos para este indicador.
Palabras clave: Diagnóstico clínico; autopsia; mortalidad hospitalaria.
ABSTRACT
Introduction:
The clinico-pathological discrepancy is an important indicator of the quality
of the health care process in a healthcare institution.
Objective: To determine the clinico-pathological discrepancy in deceased
patients who were admitted to the Internal Medicine Service of the "General
Calixto García" University Hospital.
Methods: Descriptive, cross-sectional, retrospective study conducted in deceased
patients admitted to the Internal Medicine Service. The sample was composed
of 135 patients of both sexes over 39 years of age. The data were obtained from
the medical records and the autopsy protocol. The Goldman and Battle classification
was used. Descriptive statistical techniques such as the average or arithmetic
mean were used.
Results: In both sexes, the most frequent age group was 80-89 years;
n = 42 (31.1 %). Regarding the basic cause of death, there was a predominance
of class V clinico-pathological non discrepancy; (n = 104; 77.0 %) whereas class
I and II clinico-pathological discrepancies were 19.2 % and 3.7 %, respectively.
Regarding the direct cause of death, there were a total of 111 deceased patients
within the category of class V clinico-pathological non discrepancy (82.2 %).
Class I and II clinico-pathological discrepancies represented 17.0 % and 0.7
%, respectively. Pulmonary embolism (17.7 %) was the diagnosis that caused the
most discrepancy.
Discussion: The clinico-pathological discrepancy in studies conducted
in other parts of the world is frequent in the male sex and in average ages
of 50 and 60 years. Pulmonary embolism is the basic cause of death that caused
most class I pathological discrepancy (17.7 %), and the acute respiratory insufficiency
(11.1 %) was the direct cause of death.
Conclusions: The percentage of clinico-pathological discrepancy in the
Internal Medicine Service is within the quality standards established for this
indicator.
Key Words: clinical diagnosis; autopsy; hospital mortality
INTRODUCCIÓN
La discrepancia clínico patológica es un importante indicador de la calidad del proceso asistencial de una institución hospitalaria. Detectar la discrepancia clínico patológica enriquece el acto médico, ya que conocer la causa de los errores es el primer paso para solucionarlos, y permite ganar la experiencia necesaria para evitar su repetición.(1,2,3,4)
En revisiones de casos de autopsias se observó que, a pesar de las nuevas técnicas de imágenes y el avance en otras técnicas diagnósticas, el número de diagnósticos clínicos no realizados y hallados en la autopsia, se ha mantenido constante en los últimos 20 a 30 años.(5)
Las discrepancias entre los diagnósticos clínicos y patológicos se estiman que oscilan del 10 al 40 %, el promedio más aceptado de discordancia está entre el 20 y 30 %. Las discrepancias por debajo del 10 % se deben a posibles faltas de exigencias en la calificación, mientras que las que se encuentran por encima del 40 % son secundarias a deficiencias o insuficiencias del trabajo médico. El índice de autopsias en una institución de salud no debe ser menor a 70 %.(6,7,8)
Existen diferentes métodos para determinar la discrepancia clínico patológica. Se ha utilizado la prueba Q, el índice de concordancia Kappa, el Sistema Automatizado de Registro y Control en Anatomía Patológica (SARCAP).(9) En este estudio se utilizó la clasificación de Goldman y otros, modificada por Battle, que es la más utilizada en la actualidad. En ella se establecen discrepancias mayores y menores y estas se dividen en clases. Estas clases hacen referencia al impacto en la evolución y pronóstico de la enfermedad si hubiera sido diagnosticada en otro momento o bajo otras circunstancias.(2)
El objetivo de la investigación fue determinar la discrepancia clínico patológica de pacientes fallecidos en el Servicio de Medicina Interna, del Hospital Universitario "General Calixto García".
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, transversal, retrospectivo, para determinar la discrepancia clínico patológica en pacientes fallecidos en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario "General Calixto García", durante el periodo enero 2017 - diciembre 2017.
El universo estuvo constituido por todas las personas fallecidas, a quienes se les realizó autopsia en el Servicio de Medicina Interna del hospital en el período (n=185). La muestra quedó conformada por 135 pacientes mayores de 39 años, de ambos sexos.
El criterio de inclusión adoptado abarcó a todos los pacientes fallecidos a quienes se les realizó autopsia. Como criterio de exclusión estuvieron las historias clínicas que no aportaran los datos requeridos para el estudio.
Las variables seleccionadas fueron: edad, sexo, causa directa de muerte clínica y por autopsia, causa básica de muerte clínica y por autopsia, así como discrepancias mayores y menores.
Los datos fueron obtenidos de las historias clínicas y del protocolo de autopsia. Se empleó la clasificación de Goldman y Battle. Se utilizaron técnicas de estadística descriptiva, como es el promedio o media aritmética y la desviación estándar.
RESULTADOS
En el estudio predominaron los grupos de edades de 70 - 79 (con un 26,7 %) y de 80 - 89 (con un 31,1 %). En relación al sexo, en el grupo de edades de 70 - 79 predominó el sexo femenino con un 29,3 %, en comparación con el 23,3 % del masculino. En el grupo de edades de 80 - 89 no hubo diferencias importantes entre ambos sexos, al observarse el 30,7 % para sexo femenino y un 13,7 % para el masculino. El promedio de edad de la muestra fue de 72,79 años. (Tabla 1)
De acuerdo a la clasificación de Goldman y Battle para valorar las discrepancias clínico patológicas, se detectaron en la causa básica de la muerte un total de 31 discrepancias mayores, de ellas 26 clase I, para un 19,2 % y 5 de clase II, para un 3,7 %. No hubo discrepancias menores, ni casos no clasificables. Sin discrepancia se detectaron 104 casos, para un 77,0 %.
En la causa directa de muerte se identificaron 24 discrepancias mayores. De ellas, 23 fueron clase I (17,0 %), mientras uno resultó clase II, para un 0,7 %. Sin discrepancias se identificaron 111, para un 82,2 %. (Tabla 2)
El tromboembolismo pulmonar es la causa básica de muerte que produjo mayor discrepancia clase I (17,7 %), mientras la insuficiencia respiratoria aguda (11,1 %) incidió en la causa directa de muerte. En la discrepancia clase II, resultó la bronconeumonía el diagnóstico causante de la discrepancia en ambas causas de muertes. (Tabla 3)
DISCUSIÓN
En esta investigación, la edad promedio fue de 72,79 ± 13,662, sin diferencia significativa entre ambos sexos. El grupo de edad de 80 - 89 años fue el más prevalente. Este resultado coincide con el de otras investigaciones realizadas en Cuba.(3,10,11) La discrepancia clínico patológica de estudios realizados en otras latitudes es frecuente en el sexo masculino y en edades medias entre 50 - 60 años.(12,13,14)
En la causa básica de muerte predominó la ausencia de discrepancia clínico patológica (clase V), con n = 104, para un 77,0 %. La discrepancia clínico patológica clase I fue de 19,2 %, mientras la clase II resultó del 3,7 %. En la causa directa de muerte hubo una coincidencia diagnóstica (sin discrepancia clase V) en 111 personas fallecidas, para un 82,2 %. La discrepancia clínico patológica clase I representó el 17,0 %, y la clase II el 0,7 %. En estudios realizados en Cuba, el porcentaje de discrepancia diagnóstica ha oscilado entre 25,3 % y 23,3 %, con un promedio histórico de 25 %.(3) Múltiples investigaciones cubanas han encontraron discrepancias diagnósticas en una de cada cuatro muertes.(10,15,16,17)
El rango aceptado de discrepancias a nivel mundial en clase I y clase II -de la Clasificación de Goldman- suele variar de 16 a 57 %. Sin embargo, en Latinoamérica varía entre 6 y 40 %.(2)
El tromboembolismo pulmonar es la causa básica de muerte que produjo mayor discrepancia clase I (17,7 %) y la insuficiencia respiratoria aguda (11,1 %) en la causa directa de muerte. En la discrepancia clase II fue la bronconeumonía el diagnóstico que causó discrepancia en ambas causas de muertes.
En una investigación realizada en el Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay", se analizaron 403 protocolos de autopsia con diagnóstico de tromboembolismo pulmonar. En dicho estudio se identificó una coincidencia total del 38,7 %, la parcial fue del 4,9 % y la discrepancia diagnóstica del 43,7 %, mientras que el diagnóstico resultó insuficiente en el 12,7 %.(19)
Vega Jiménez y Hurtado de Mendoza(3) comunicaron que las mayores discrepancias diagnósticas correspondieron al tromboembolismo pulmonar (39,0 %) y al infarto agudo de miocardio (34,0 %).
Estos resultados coinciden con los de otros estudios realizados que señalan al tromboembolismo pulmonar como la causa más frecuente de discrepancia clínico patológica.(20,21,22)
La realización de investigaciones de discrepancia clínico patológica evidencia la necesidad de la realización de la autopsia como medio valioso para conocer la evolución natural de las enfermedades. Además contribuye a la calidad del diagnóstico, así como en el descubrimiento de nuevas enfermedades, de peligros ambientales y de desórdenes genéticos. Es una herramienta eficaz para la educación médica y la evaluación de nuevas tecnologías.(15,23)
Se concluye que el porciento de discrepancia clínico patológica del Servicio de Medicina Interna se encuentra dentro de los estándares de calidad establecidos para este indicador. El tromboembolismo pulmonar fue diagnóstico que generó mayor número de discrepancia clínico patológica clase I, de acuerdo a la clasificación de Goldman.
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Anexo 1
Clasificación de Goldman y otros, modificada por Battle.
1. Discrepancias Mayores:
a. Clase I: Discrepancias en diagnósticos mayores, los cuales conocidos antemortem hubiesen conllevado a un cambio de la terapéutica que hubiese podido prolongar la vida del paciente o incluso la cura.
b. Clase II: Discrepancias en diagnóstico mayores cuyo conocimiento antes de la muerte no hubiese cambiado el curso clínico, incluso aplicando la terapéutica adecuada.
2. Discrepancias Menores:
a. Clase III: Discrepancias en diagnósticos menores, los cuales no están relacionados directamente con la causa inmediata de muerte, pero si con síntomas que debieron ser tratados o bien pudieron haber afectado la evolución clínica del cuadro clínico.
b. Clase IV: Discrepancias en diagnósticos menores no diagnosticables clínicamente pero con importancia epidemiológica o genética.
3. Sin discrepancias:
a. Clase V: No se observan diagnósticos discrepantes.
4. Casos no clasificables:
a. Clase VI: Pacientes fallecidos inmediatamente después de su ingreso sin procedimientos diagnósticos o tratamiento, sin resultados concluyentes en la autopsia, después de revisar datos clínicos y anatomopatológicos.
Conflicto de interés
Los autores refieren no presentar conflictos de interés.
Contribuciones de los autores
Verónica del Carmen Mauri Álvarez: Conceptualización, curación de datos, metodología, supervisión, redacción-revisión y edición.
Erick Rodríguez Bertot: Conceptualización, investigación, redacción-borrador original.
Lisandra Sellen Fundora: Recursos, software, validación, visualización, redacción-borrador original.
Jorge Félix Salazar Rodríguez: Adquisición de fondos, administración del proyecto, supervisión.
Recibido:
09/01/2022.
Aprobado: 27/02/2022.
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