Artículo de investigación
Pesquisa de afecciones hepáticas en pacientes con adicción alcohólica
Screening for liver diseases in patients with alcohol addiction
Yosvani
Josué Ortiz Montero1* https://orcid.org/0000-0001-6049-2375
José
Fernández Sotolongo1 https://orcid.org/0000-0003-1587-5443
Leidiani
Rodríguez Pérez2 https://orcid.org/0000-0002-2471-6244
Marta
Suárez Romero3 https://orcid.org/0000-0002-1715-4861
Javier
Orlando Díaz Elías1 https://orcid.org/0000-0002-2160-6947
Beatriz Bárbara Brunet Flores1 https://orcid.org/0009-0003-4234-176X
1Hospital
Universitario "General Calixto García". Universidad de Ciencias
Médicas de la Habana, Facultad de Ciencias Médicas "General
Calixto García". La Habana, Cuba.
2Instituto
de Ciencias Médicas Básicas y Preclínicas "Victoria
de Girón". La Habana, Cuba.
3Unidad
Municipal de Higiene y Epidemiología, Municipio Arroyo Naranjo. La Habana,
Cuba.
*Autor para la correspondencia: yjosue1984@gmail.com
RESUMEN
Introducción:
Los individuos con consumo excesivo y dependencia al alcohol tienen un alto
riesgo de desarrollar cualquiera de las lesiones de la enfermedad hepática
por alcohol.
Objetivo: Identificar la presencia de daño hepático en
pacientes con dependencia al alcohol sin hepatopatía previa conocida.
Métodos: Investigación observacional, descriptiva, transversal,
en 102 pacientes (media edad: 49,9 ± 11,8 años) con dependencia
al alcohol (tiempo de consumo: 15,48 ± 11,23 años), atendidos en
el Servicio de Gastroenterología del Hospital Universitario "General
Calixto García", desde de enero de 2021 a noviembre de 2023. Se
evaluaron parámetros clínicos y de laboratorio, ecográficos
y grado de fibrosis.
Resultados: El 87 % de los pacientes presentó alguna forma de
hepatopatía por alcohol. Los diagnósticos más frecuentes
fueron esteatosis-esteatohepatitis (n= 54; 52,9 %) y cirrosis (n= 17; 16,7 %);
12 (11,7 %) diagnosticados con hepatitis, pero ninguno en su forma grave. Hubo
predominio del sexo masculino sobre el femenino (X2= 50,8; p= 0,001). La frecuencia
de enfermedad hepática aumentó con la edad, con asociación
positiva entre el tiempo de consumo 10 años (rho= 0,344; p= 0,001), 15
años (rho= 0,342; p= 0,001) y 20 años (rho= 0,40; p= cirrosis hepática alcohólica) con la
cirrosis. Se encontraron alteraciones en el hepatograma y en la ecografía
propias de las enfermedades hepáticas, con la inversión del índice
ASAT/ALAT como elemento distintivo. La fibrosis medida por FIB-4 (media: 2,57& plusmn; 1,86)
posibilitó clasificar la enfermedad hepática, con valores > 3,25
en individuos con cirrosis, hepatitis y esteatohepatitis.
Conclusiones: Se confirma la importancia de la pesquisa de la enfermedad
hepática por alcohol, en individuos con dependencia, mediante el uso
de estudios complementarios básicos.
Palabras clave: Alcoholismo; cirrosis hepática alcohólica; hepatitis.
ABSTRACT
Introduction:
Individuals with excessive alcohol consumption and dependence are at high risk
of developing any of the lesions of alcohol-related liver disease.
Objective: To identify the presence of liver damage in patients with
alcohol dependence without known previous liver disease.
Methods: Observational, descriptive, cross-sectional research conducted
in 102 patients (mean age: 49.9 ±11.8 years) with alcohol dependence (time
of consumption: 15.48±11.23 years), treated in the Gastroenterology service
of the "General Calixto García" University Hospital, from January
2021 to November 2023. Clinical, laboratory, ultrasound and fibrosis-grade parameters
were evaluated.
Results: The results show that 87 % of patients presented with some form
of alcohol-related liver disease. The most frequent diagnoses were stenosis-steatohepatitis
(n= 54; 52.9 %) and cirrhosis (n= 17; 16.7 %); 12 (11.7 %) were diagnosed with
hepatitis, but none of them were severe. There was a predominance of males over
females (X2 = 50.8; p= 0.001). The frequency of liver disease increased with
age, with a positive association between the time of consumption (10 years (rho= 0.344;
p= 0.001), 15 years (rho= 0.342; p= 0.001) and 20 years (rho= 0.40; p= 0.001) and
cirrhosis. Alterations in the liver function test and ultrasound were found
that are typical of liver diseases, with the inversion of the ASAT/ALAT ratio
as a distinctive element. Fibrosis measured by FIB-4 (mean: 2.57 ± 1.86)
made it possible to classify liver disease, with values > 3.25 in individuals
with cirrhosis, hepatitis and steatohepatitis.
Conclusions: The importance
of screening for alcohol-related liver disease in dependent individuals using
basic complementary studies is confirmed.
Keywords: Alcoholism; liver cirrhosis, alcoholic; hepatitis.
INTRODUCCIÓN
El alcoholismo es una enfermedad crónica, progresiva y fatal, caracterizada por tolerancia y dependencia física, cambios orgánicos patológicos o ambos, de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS). Y todo ello es consecuencia directa o indirecta del alcohol ingerido. En 2022 se produjeron 3,3 millones de defunciones en el mundo, provocadas por el uso nocivo del alcohol, en las edades comprendidas entre 40 y 65 años, de lo cual es necesario superar el enfoque reduccionista y no sólo valorar su potencial adictivo, sino también los catastróficos riesgos de las conductas bajo su influencia y los intensos y mantenidos sufrimientos de los familiares y convivientes.(1,2)
La cirrosis hepática enólica y otras enfermedades crónicas del hígado, constituyeron la oncena causa de muerte en Cuba durante 2022, con 1 824 defunciones documentadas, de ellas, el 76,5 % eran del sexo masculino.(3,4)
El término enfermedad hepática alcohólica se refiere a un espectro de cambios inflamatorios y displásicos. Estos ocurren en el tejido hepático, como resultado del consumo excesivo de alcohol, con diferentes grados de gravedad y puede causar tres tipos de lesiones hepáticas. A menudo se desarrollan en el orden siguiente:(5,6,7,8)
Acumulación de grasa (hígado graso o esteatosis hepática):
este tipo es el menos grave y, a veces, puede ser reversible. Se presenta en
más del 90 % de las personas que consumen demasiado alcohol. Puede ser
asintomático y descubrirse ocasionalmente por una hepatomegalia o discretos
síntomas.(5,6,7,8)
Inflamación (hepatitis alcohólica): el hígado se
inflama aproximadamente entre el 10 y el 35 % de las personas adictas, puede
ser asintomática pero lo común es que curse insidiosamente, de
inicio con anorexia, vómitos, ictericia, pérdida de peso, febrícula,
dolor abdominal por varias semanas y otras manifestaciones. Hay aumento de la
bilirrubina y enzimas hepáticas con la característica de que la
aspartato-aminotransferasa (ASAT) se eleva más que la alanino-aminotransferasa
(ALAT) y que la ganmaglutamil-transpectidasa (GGT) aumenta de manera significativa
con la fosfatasa alcalina (FAL).(5,6,7,8)
Cirrosis: alrededor del 10 al 20 % de las personas que abusan del alcohol
desarrollan cirrosis. Es el estadio final de todas las enfermedades hepáticas
crónicas progresivas; en ésta, se sustituye de forma permanente
gran parte del tejido hepático normal por un tejido cicatricial (fibrosis
hepática), incapaz de realizar función alguna. Como resultado,
la estructura interna del hígado se distorsiona, y ya no puede funcionar
con normalidad. Por último, el hígado por lo general se reduce
de tamaño. Las personas afectadas pueden presentar pocos síntomas
o los mismos síntomas que los ocasionados por la hepatitis alcohólica,
pero la cirrosis es irreversible, suele ser de tipo micronodular o mixta, con
evolución variable.(5,6,7,8)
Se hace indispensable el conocimiento de los valores referenciales y la interpretación de los cocientes enzimáticos. Los modelos más comunes, utilizados en la enzimología clínica para el estudio hepático son: el Coeficiente De Replit (ASAT/ALAT), GGT/ASAT, FAL/ASAT/ALAT y el HDL/ASAT. El Cociente De Replit (ASAT/ALAT) es muy utilizado, por ser de fácil manejo.(9,10,11,12,13)
La diferente localización de las aminotransferasas o transaminasas en el interior de la célula sirve como un medio para distinguir las lesiones predominantemente inflamatorias de los procesos necróticos. El valor normal de la relación o coeficiente de De Replit es de 0,70-0,88. Los valores muy inferiores a 1 indican inflamación, mientras que los cocientes superiores a 1, sugieren necrosis, debido a que la ASAT se libera de las mitocondrias.(9,10,11,12,13)
La
existencia de una consulta para el tratamiento de la adicción alcohólica
en el Hospital Universitario "General Calixto García",
constituyó un elemento facilitador para el desarrollo de la actual investigación,
dirigida a estudiar el espectro de la enfermedad hepática alcohólica
en un grupo de pacientes en quienes se reconoce la presencia de un alto riesgo de
presentar daño hepático por el alcohol. De ahí el objetivo propuesto de identificar la presencia de daño hepático en
pacientes con dependencia al alcohol sin hepatopatía previa conocida.
MÉTODOS Se
realizó una investigación observacional, descriptiva, transversal
y de base hospitalaria -en la atención secundaria-, en pacientes con
adicción alcohólica, atendidos en el Servicio de Gastroenterología
del Hospital Universitario "General Calixto García", de La
Habana, durante el período comprendido entre enero de 2021 y noviembre
de 2023. El
universo estuvo constituido por 102 pacientes con adicción alcohólica,
remitidos de la consulta de Salud Mental y Adicciones del Servicio de Psiquiatría,
quienes presentaron afecciones hepáticas. Se
trabajó con la totalidad del universo. Se
incluyeron a pacientes mayores de 18 años, con diagnóstico de
adicción alcohólica definida por psiquiatría y que ofrecieron
su consentimiento, tanto para ser atendidos, como para formar parte de la investigación.
Se
estudiaron las variables edad, sexo, factores de riesgo, antecedentes patológicos
personales y familiares, síntomas clínicos, exámenes de
laboratorios, cocientes enzimáticos, hallazgos en el ultrasonido abdominal,
además de la clasificación de la enfermedad hepática alcohólica. A
cada paciente se le comprobó la existencia de un trastorno por el consumo
de alcohol, mediante el cuestionario CAGE.(14)
La
clasificación de las distintas formas de la enfermedad hepática
alcohólica se realizó mediante los siguientes criterios:
La esteatosis hepática alcohólica se diagnosticó a base
de la anamnesis, la cual confirmó el consumo excesivo crónico
de alcohol y signos de esteatosis hepática en la ecografía realizada,
en ausencia de otra causa de enfermedad hepática.
La cirrosis hepática se diagnosticó ante la presencia de criterios
clínicos, humorales y de imagen que son de uso común en la práctica
clínica habitual. El estado de funcionamiento hepático se clasificó
según la escala de Child-Pugh y se consideró compensada cuando
cada paciente obtuvo entre 5 y 6 puntos, y descompensada, si la puntuación
fue ≥ 7, o existía el antecedente de un episodio de descompensación,
como complicación de su hepatopatía. Los
estudios de laboratorio clínico se realizaron de acuerdo a las normas
de procedimiento (PNO) del laboratorio clínico del Hospital Universitario
"General Calixto García". Para
identificar los hallazgos ecográficos, se empleó un equipo de
ultrasonido Doppler Alpha 10. Todos los estudios fueron realizados por un mismo
operador, un médico especialista en Imagenología. Toda
la información se obtuvo de las historias clínicas individuales
de ingreso o ambulatorias. Los datos fueron recogidos en una planilla recolectora,
elaborada para este fin. Se utilizó estadística descriptiva en
el procesamiento y análisis de la información obtenida. Se elaboró
una base de datos en Microsoft Excel 2019 y la información fue procesada
mediante el paquete de programas estadísticos SPSS versión 21.0,
a través del cual se obtuvieron las frecuencias absolutas y el porcentaje
de distribución para variables cualitativas. El
estudio fue aprobado, tanto por el Comité de Ética de la Investigación,
como por el Consejo Científico institucional, y se siguieron los principios
de la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos
(2005), de la legislación vigente en Cuba, de acuerdo con lo establecido
en el Sistema Nacional de Salud y lo previsto en la Ley No. 41 del Ministerio
de Salud Pública. Se cumplieron en todo momento los principios éticos
de respeto a las personas, beneficencia, no maleficencia, justicia y autonomía,
descritas en la antes mencionada declaración. Los datos obtenidos de
pacientes fueron utilizados con el fin de la investigación y se mantuvo
la confidencialidad de estos. RESULTADOS Se
obtuvo una mayor la proporción de pacientes del sexo masculino (n = 87;
85,3 %) que del femenino (n= 15; 14,7 %) (X2= 50,8; p= 0,001). La media de edad
fue de 49,9 ±11,8 años, con mayor frecuencia entre los 49 y 58
años. Se observó que a medida que se incrementaba la edad, aumentaba
también el número de pacientes. Figuraron
mayoría aquellos pacientes con un rango de 5 a 10 años de consumo
de alcohol, con un valor porcentual de 36,3, seguidos por quienes consumían
en un tiempo de más de 21 años, los cuales alcanzaron los 22,5
puntos porcentuales. El promedio de tiempo de consumo de alcohol en estos pacientes
fue de 15,48 ± 11,23 años, en un rango de entre 3 y 43 años. Las
categorías de enfermedad hepática, relacionadas con el consumo
de alcohol, fueron diagnosticadas y se muestran en la Tabla
1. Predominaron los casos con el consumo de alcohol asociado a la esteatosis
o probable esteatohepatitis, cuyo conjunto compone la mitad de la serie (54
pacientes, 52,9 %), seguida de la cirrosis (16,7 %). Se
encontró una correlación positiva fuerte entre el tiempo de consumo
de alcohol por más de 10 años (rho=0,344; p=0,001), 15 años
(rho=0,342; p=0,001) y 20 años (rho=0,40; p=0,001), en pacientes diagnosticados
con cirrosis. El
análisis de varianza aportó evidencias de diferencias de ALAT,
ASAT, bilirrubina y albúmina entre los grupos de diagnóstico.
La ALAT fue más elevada entre cirróticos, respecto a los casos
con esteatohepatitis (p= 0,008) y esteatosis (p= 0,003), y más baja en
el grupo de esteatosis, respecto a los casos diagnosticados con esteatohepatitis
(p= 0,001) y hepatitis alcohólica (p= 0,001). En el caso de ASAT, fue
más alta en pacientes con esteatohepatitis (p= 0,001) y hepatitis alcohólica
(p= 0,001), respecto al grupo con esteatosis) y entre los casos con cirrosis
y esteatosis (p= 0,001). Las diferencias en los valores de albúmina se
encontraron pacientes con cirrosis (p= 0,001). Se
calcularon los cocientes enzimáticos ASAT/ALAT (mediana: 1,15, RIC: 0,41);
GGT/ASAT (mediana: 0,70, RIC: 0,73) y HDL/ASAT (mediana: 0,01, RIC: 0,73). Como
puede observarse en la Tabla 2, el cociente ASAT/ALAT
arrojó resultados por encima del valor normal en más de la tercera
parte de los pacientes, mientras que tanto HDL/ASAT, como GGT/ASAT, mostraron
un valor normal en la mayoría de los casos. Se
calculó el grado de fibrosis mediante el índice de FIB-4, la media
(DE) de puntos fue de 2,57(1,86). De acuerdo a los puntos de corte utilizados,
el 33,3 % de los pacientes (n=34) tuvo una puntuación < 1,4; en 25
(24,5 %) la puntuación fue > 3,25, mientras que en los restantes 43
(42,1 %) FIB-4 se encontró entre 1,4 y 3,25). La media (DE) de puntos,
de acuerdo al diagnóstico fue como sigue: cirrosis 4,11 ± 2,79;
esteatosis, 1,50 ± 0,66; esteatohepatitis, 3,27 ± 1,221, hepatitis,
3,50 ± 1,68 y de 1,10 ± 0,72, para los casos en que no se detectó
ninguna hepatopatía. (Tabla 3). De
acuerdo a los hallazgos ecográficos observados, se destaca la presencia
de hepatomegalia en el 53,9 % de los pacientes. Los signos de hipertensión
portal: circulación colateral (13,7 %), flujo hepatofugo (3,9 %), aumento
del diámetro de la vena porta (3,9 %) y la esplenomegalia (11,8 %) se
detectó en frecuencias bajas. DISCUSIÓN En
el actual estudio ha quedado evidenciado como en la categoría de trastorno
por consumo de alcohol, existe una mayoría de individuos del sexo masculino.
También, la mayor frecuencia se encontró en edades medias de la
vida. Este
patrón es similar al difundido por otros autores cubanos. Fajardo
González y otros(15) destacan un
60,8 % de individuos del sexo masculino, con el 32,5 % en el grupo de 40 a 49
años, mientras que del Valle Díaz y otros(3)
describen mayor frecuencia de hombres y mayoría en el grupo de 25-44
años de edad. El
tiempo de consumo, que es otro de los factores relacionados con el riesgo de
hepatopatía, superó los 10 años en la inmensa mayoría
de los casos evaluados en el presente estudio. Un resultado similar ha sido
comunicado por Hatton y otros,(16) con
más del 50 % de pacientes portador de cirrosis, con un patrón
de consumo a lo largo de la vida, en una mediana de tiempo de 15 años.
Se
encontró enfermedad hepática en el 83 % de los pacientes incluidos
en la actual investigación y una frecuencia esperada por tratarse de
individuos con consumo de alto riesgo. En
un trabajo publicado de forma reciente, los porcentajes de hígado graso,
fibrosis y cirrosis documentados en esta serie, se encuentran dentro de los
rangos difundidos en la revisión sistemática con metanálisis
ya referida antes. Se trata de un 28,8 % (17,9-35,1) para la esteatosis; 68,8
% (60,2-76,2) en fibrosis y 12,9 % (4,3-33,2), con cirrosis en casos con trastornos
por consumo de alcohol.(17) De
los cocientes enzimáticos evaluados, se confirmó la elevación
del cociente enzimático ASAT/ALAT (índice de De Ritis) en una
amplia proporción de pacientes. El patrón observado coincide con
lo esperado, de acuerdo a la ciencia constituida sobre enzimología hepática
y son consistentes con las observaciones de Mederos y otros, en un estudio
realizado en individuos con consumo de riesgo.(13)
Este autor demostró los valores de este cociente incrementados respecto
al tiempo de consumo de alcohol. Yucaia y Jara encontraron una relación
ASAT/ALAT > 2 en el 70 % de sus pacientes.(1) En
la actual investigación, el uso de FIB-4 ayudó a clasificar a
los pacientes dentro del espectro de la enfermedad hepática por alcohol.
Los resultados de esta serie son similares a los de un estudio realizado en
Rumanía,(18) con una mediana para FIB-4
de 1,8 (0,2-19,4), con sensibilidad de 83,8 % y valor predictivo negativo de
84,3 %, para identificar pacientes con fibrosis F4, cuando la puntuación
fue mayor de 2,77. De
acuerdo a los hallazgos ecográficos, los resultados de esta serie son
similares a los de Fuster y otros, en el cual el 78 % de sus pacientes
presentó al menos una alteración morfológica al ultrasonido,
con un 57 % con signos de esteatosis; 49,5 % con hepatomegalia; 17 % con un
hígado de aspecto heterogéneo y el 16 % con signos de hipertensión
portal.(19) El papel del ultrasonido en estos
pacientes ha quedado muy bien recogido en el estudio de Tchelepi y otros.(20)
En
conclusión, la mayoría de los pacientes estudiados con adicción
alcohólica presentaron alteraciones hepáticas, con mayor frecuencia
se observó a la esteatohepatitis y la esteatosis alcohólica, seguidas
de la cirrosis hepática y hepatitis.
La hepatitis alcohólica se diagnosticó por el cuadro clínico
(diagnóstico probable), caracterizado por: la aparición repentina
o intensificación de la ictericia, aumento de la actividad de ALAT o
ASAT (< 400 UI/l, cociente ASAT/ALAT > 1,5), con una ingesta excesiva
de alcohol de hasta cuatro semanas antes de presentarse los síntomas.
La esteatohepatitis probable se diagnosticó cuando existieron
alteraciones ecográficas sin signos de hipertensión portal, ni
clínicamente compatible con sus complicaciones, así como fibrosis
en grados F2 o F3, determinada según el índice de APRI, calculado
con el auxilio de la aplicación informática MD+Calc®, en su
versión para Androide mediante la fórmula:
RECOMENDACIONES
Introducir la evaluación de la fibrosis por métodos no invasivos como instrumento de ayuda para la pesquisa y la clasificación de la enfermedad hepática en individuos con trastornos por consumo de alcohol en la consulta de Salud Mental y Adicciones del hospital.
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Conflicto de interés
Los autores declaran que no existen conflictos de interés.
Contribución
de los autores Conceptualización:
Yosvani Josué Ortiz Montero, José Fernández Sotolongo. Recibido:
23/09/2024.
Análisis formal: Yosvani Josué Ortiz Montero, José Fernández
Sotolongo, Marta Suárez Romero, Beatriz Barbara Brunet Flores.
Investigación: Yosvani Josué Ortiz Montero, José Fernández
Sotolongo, Marta Suárez Romero, Beatriz Barbara Brunet Flores.
Metodología: Yosvani Josué Ortiz Montero, José Fernández
Sotolongo.
Validación: Yosvani Josué Ortiz Montero, José Fernández
Sotolongo.
Verificación: Yosvani Josué Ortiz Montero, José Fernández
Sotolongo.
Redacción- borrador original: Yosvani Josué Ortiz Montero, José
Fernández Sotolongo, Leidiani Rodríguez Pérez, Javier Orlando
Díaz Elías.
Redacción- revisión y edición: Yosvani Josué Ortiz
Montero, José Fernández Sotolongo, Leidiani Rodríguez Pérez,
Javier Orlando Díaz Elías.
Aprobado: 30/09/2024.
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