Artículo de investigación
Pacientes convalecientes de infección por COVID-19 atendidos(as) en Servicio de Neumología de un Hospital Universitario
Patients during convalescence from a COVID-19 infection treated in the Pneumology Department of the University Hospital
Yurisleidis Leyva Guevara1* https://orcid.org/0000-0002-0105-4620
Imilsis La O Herrera1* https://orcid.org/0000-0002-9018-1778
Fidel R. Rodríguez Cala1* https://orcid.org/0000-0003-1175-7335
Humberto Cívico Quintero1* https://orcid.org/0000-0002-8648-5680
1Hospital Universitario "General Calixto García", Departamento de Neumología. La Habana, Cuba.
*Autor para la correspondencia: yurylg@nauta.cu
RESUMEN
Introducción:
La COVID-19 ha afectado a más de 290 millones de personas, por tanto,
es de esperar que un gran número de individuos experimente secuelas a
largo plazo, pulmonares, en lo fundamental. Cada vez abundan más las
comunicaciones que difunden la existencia de un posible "síndrome
por COVID-19", basado en la sintomatología de estos pacientes una
vez rebasada la fase aguda.
Objetivo: Identificar los síntomas y signos presentados con mayor
frecuencia en pacientes convalecientes de Covid-19 atendidos en el Servicio
de Neumología
del Hospital
Universitario "General Calixto García" y evaluar su estatus
funcional.
Métodos: Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo de
tipo observacional de casos clínicos convalecientes de infección
por SARS-CoV-2, con seguimiento en la consulta de Neumología del Hospital
Universitario "General Calixto García", durante el periodo
de enero a octubre 2021. La información se obtuvo de la historia clínica
y del interrogatorio de pacientes. Se analizaron las siguientes variables: edad,
sexo, manifestaciones clínicas y respiratorias, tratamientos recibidos.
Se realizó seguimiento durante tres meses, periodo en el cual se realizó
una evaluación del estatus funcional de cada paciente.
Resultados: La muestra quedó conformada por 96 pacientes convalecientes
de infección con SARS-CoV-2. El sexo masculino predominó con 65
pacientes, en edades mayores de 50 años. Las manifestaciones respiratorias
se presentaron en todos los pacientes, seguidas de fiebre, anosmia, disgeusia
y las alteraciones musculoesqueléticas. Las limitaciones funcionales
severas se identificaron al realizar la evaluación final, en el 12,5
% de la muestra.
Conclusiones: El síntoma respiratorio persistente más frecuente
es la disnea, seguido de la tos y el dolor torácico. Los pacientes de
la tercera edad -con comorbilidades asociadas- son los más susceptibles
de presentar secuelas con afectación funcional. Es imperativo crear un
equipo multidisciplinario para las consultas de seguimiento, esto permitirá
la identificación precoz de potenciales complicaciones, con el fin de
proporcionar el tratamiento adecuado y evitar secuelas posteriores.
Palabras clave: Infecciones por Coronavirus; estudios de seguimiento; síndrome respiratorio agudo grave; continuidad de la atención al paciente.
ABSTRACT
Introduction:
COVID-19 has affected more than 290 million people, therefore, it is to be expected
that a large number of individuals will experience long-term sequelae, mainly
pulmonary. There are more and more reports on a possible "COVID-19 syndrome",
based on the symptoms reported by these patients once the acute phase is over.
Objective: To identify the most frecuent symptoms and signs in convalescent
patients from Covid-19, as well as to assess their functional status.
Methods: A descriptive, retrospective, observational study of clinical
cases during convalescence from SARS-CoV-2 infection, followed in the Pneumology
Department of the "General Calixto García" University Hospital,
during the period January to October 2021, was carried out. The information
was obtained from the clinical history and patient questioning. The following
variables were analyzed: age, sex, clinical and respiratory manifestations,
and treatments received. Follow-up was carried out for three months, during
which time a final evaluation of the patients was made.
Results: The sample consisted of 96 patients during convalescence from
SARS-CoV-2 infection. The male sex predominated with 65 patients aged over 50
years. Respiratory manifestations were present in all patients, followed by
fever, anosmia, dysgeusia, and musculoskeletal alterations. Also, 12.5% reported
severe functional limitations at final evaluation.
Conclusions: COVID-19 has affected more than 290 million people, therefore,
it is to be expected that a large number of individuals will experience long-term
sequelae, mainly pulmonary. Elderly patients with associated comorbidities are
most susceptible to sequelae with functional impairment. The existence of a
multidisciplinary team for follow-up consultations to ensure a correct evaluation
of the patients is a must. This will allow an early identification of potential
complications in order to provide adequate treatment and avoid subsequent sequelae.
Keywords: Coronavirus infections; Follow-Up studies; severe acute respiratory syndrome; continuity of patient care.
INTRODUCCIÓN
La
enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) causada por el síndrome respiratorio
agudo severo Coronavirus 2 (del inglés, severe acute respiratory syndrome
SARS-CoV-2).(1) Desde
su comienzo y hasta diciembre de 2021, esta enfermedad ha afectado a más
de 290 millones de personas, y es probable que permanezca algunos años
más.(1,2) Esta pandemia ha puesto a
prueba el Sistema Nacional de Salud cubano, así como a los sistemas sanitarios
de los países del mundo, azotados por esta.
En el transcurso de la pandemia se ha podido generar un mayor conocimiento acerca
del propio virus, su manejo y tratamiento, así como las secuelas de la
enfermedad. Es conocido que el espectro clínico de la COVID-19 comprende,
desde la infección asintomática hasta el compromiso respiratorio
severo, que conlleva al síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA),
eventos protrombóticos, falla orgánica y por último, la
muerte.(3,4,5)
Cada vez abundan más las comunicaciones que difunden sobre un posible
"síndrome por COVID-19", basado en la sintomatología
de estos pacientes una vez rebasada la fase aguda. En
tal sentido, se han descrito complicaciones relacionadas de manera directa con
la enfermedad y con la estadía hospitalaria.(6,7,8)
El seguimiento clínico adecuado de estos pacientes y el tratamiento de
las secuelas clínicas generadas por la infección, supone una nueva
necesidad asistencial, con un enfoque multidisciplinario adecuado a las necesidades
presentadas por aquellos pacientes que han superado la fase aguda de la infección.
El objetivo de la presente investigación es identificar los síntomas
y signos presentados con mayor frecuencia en pacientes convalecientes de Covid-19
atendidos en el Servicio de Neumología
del Hospital
Universitario "General Calixto García" y evaluar su estatus
funcional.
MÉTODOS
Se
realizó un estudio descriptivo, prospectivos de tipo observacional de
casos clínicos convalecientes de infección con SARS-CoV-2 atendidos
con seguimiento en Consulta Externa de Neumología del Hospital Universitario
"General Calixto García", durante el periodo comprendido de
enero a octubre 2021.
El universo de estudio estuvo constituido por 126 pacientes. Para la selección
de la muestra se incluyeron todos los pacientes de ambos sexos mayores de 19
años diagnosticados con COVID-19, mediante reacción en cadena
de la polimerasa con reverso transcripción en tiempo real (PCR-RT). Se
excluyeron aquellos pacientes que rehusaron participar en el estudio. Se tuvo
como criterio de salida los pacientes que no cumplieran con las indicaciones
médicas, o no asistieran a las consultas de seguimiento. La muestra de
estudio, según nuestros criterios, quedó constituida por 96 pacientes.
Todos los pacientes recibieron seguimiento por consulta durante tres meses periodo
en el cual se realizó una evaluación final de los mismos. La evaluación
final se realizó mediante la utilización del instrumento Post-Covid-19
Functional Status Scale (PCFS).
La información se obtuvo de la historia clínica y el interrogatorio
directo de los pacientes. Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo,
manifestaciones clínicas, tratamientos recibidos y el resultado de PCFS.
Los datos obtenidos se procesaron a través de una base de datos creada
al efecto. Se empleó estadística descriptiva para el análisis
de los datos, mediante frecuencias absolutas y relativas porcentuales.
Para la realización del estudio se tuvieron en cuenta los principios
de la declaración de Helsinki para la investigación médica,
al obtenerse de forma previa, el consentimiento informado de cada paciente que
mostraba su conformidad para participar en el estudio. Se mantuvo la confidencialidad
de los datos personales, se respetaron los principios de autonomía, respeto
por las personas y el principio de beneficencia y no maleficencia.
RESULTADOS
El sexo masculino predominó en la muestra con 65 pacientes, para un 65,6 %, con predominio de las edades mayores de 50 años con 72 pacientes para un 79,1 % de la muestra (Tabla 1). Predominaron además las edades mayores de 50 años, en especial los hombres de entre 50 y 69 años, con una media de 66,6 años.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes resultaron ser las
respiratorias, con el 100 % de los pacientes. La fiebre (83,3 %), la anosmia
(93,7 %), disgeusia (71,8 %) y las alteraciones musculoesqueléticas (45,8
%), resultaron las más frecuentes en la muestra.
En la Tabla 3 puede observarse que deentro de las manifestaciones respiratorias, la tos constituyó la más frecuente encontrada en 72 pacientes, para un 75 %. A continuación, la disnea (58,3 %), la presencia de crepitantes (55,3 %) y la expectoración (50 %). Es de señalar que 21 pacientes se presentaron en consulta con signos clínicos y oximetría compatibles con una insuficiencia respiratoria aguda.
La
Tabla 4 muestra las conductas terapéuticas adoptadas.
El 51,1 % recibió tratamiento médico acorde a los hallazgos clínicos
radiológicos de la primera consulta. Requirieron ingreso hospitalario
26 casos, entre los cuales se encuentra la totalidad de los pacientes que presentaban
cuadro de insuficiencia respiratoria aguda.
Al aplicar la escala de valoración funcional The post-COVID-19 Functional Status (PCFS) -a los tres meses de seguimiento-, el 57,3 % se encontraban sin limitaciones o con limitaciones funcionales mínimas (Tabla 5). Sólo el 12,5 % refirió limitaciones funcionales severas.
DISCUSIÓN
La
aparición del nuevo coronavirus SARS-CoV-2 generó un ambiente
perjudicial para todos los seres humanos, la situación económica
se ha visto conmovida y cientos de miles de personas en el mundo han fallecido.(2,3)
Desde que la Organización Mundial de la Salud (OMS) declarara a la COVID-19
una pandemia en enero de 2020, se ha batallado, larga y penosamente, con este
nuevo azote para la humanidad.
Durante la infección respiratoria inicial, el virus SARS-CoV-2 infecta
de forma predominante a los neumocitos de tipo II que recubren el epitelio respiratorio.(3,4,9)
Este virus ingresa a las células a través del receptor de la enzima
convertidora de angiotensina 2 (ACE2), al utilizar la serina proteasa TMPRSS2
(proteasa transmembrana, serina 2).(4,5,9)
La invasión de células endoteliales y epiteliales alveolares por
parte del SARS-CoV-2 y los mecanismos independientes del virus -como el daño
inmunológico, incluida la inflamación perivascular- contribuyen
a la ruptura de la barrera endotelial-epitelial con invasión de monocitos
y neutrófilos y extravasación de un exudado rico en proteínas
en el espacio alveolar, compatible con otras formas de infección por
coronavirus.(4,5,9) Todas las fases de daño
alveolar, han sido reportadas en series de autopsias de COVID-19, con daño
alveolar difuso fibroproliferativo organizado y focal visto más adelante
en el curso de la enfermedad.(3,4)
También se han observado áreas raras de proliferación de
miofibroblastos, fibrosis mural y panalización microquística.(8,9)
Este estado fibrótico puede ser provocado por citocinas como la interleucina-6
(IL-6) y el factor de crecimiento transformante, implicados en el desarrollo
de la fibrosis pulmonar.(4,8,9)
Con el avance de la pandemia por coronavirus 2019, el síndrome de COVID-19
persistente o long COVID-19 es un problema más reconocido. Consistente
en un síndrome prevalente, hace referencia a un conjunto muy diverso
de síntomas persistentes después de una infección confirmada
por SARS-CoV-2, sin tener una clara relación con la gravedad de su fase
aguda.(6,7,10,11) Este término se aplica
a síntomas mantenidos más allá de cuatro semanas, e incluso
hasta 12 de ellas, tras la infección aguda, pero sin la existencia de
un daño orgánico irreversible.(7,10,11)
Los mecanismos fisiopatológicos de este síndrome no están
aún claros y se han propuesto diversos factores. La posible persistencia
del virus en el organismo por una respuesta de anticuerpos débiles o
ausentes, es uno de ellos. Un elemento clave parece ser la presencia de un estado
hiperinflamatorio crónico, con una elevación sistémica
de citosinas.(6,7,8) Otros estudios demuestran
dos perfiles inmunológicos de relevancia clínica, uno de carácter
inflamatorio, dado por un descenso de TCD4+ y un aumento de TCD8+, ademas de
otro de aspecto más inmune caracterizado por un aumento de TCD4+ y TCD8+.
Se invocan mecanismos autoinmunes por la existencia de anticuerpos con actuación
contra proteínas moduladoras que alterarían la función
inmune. Se plantea la hipótesis de una disfunción autonómica,
mediada por el propio virus, que se manifiesta por diversos síndromes
de intolerancia ortostática.(10,11,12)
Se observa hasta un 10 - 15 % de los pacientes con series de hasta un 35 %,
que pueden presentar dicha sintomatología durante semanas, e incluso
hasta meses después de la infección.(7,8,11)
Los síntomas pueden ser persistentes o aparecer tras un periodo asintomático
después de la infección inicial. El cuadro clínico es heterogéneo
y multisistémico como en la fase aguda.(7,8,10)
Resultan escasos los estudios publicados en relación al seguimiento de
pacientes con COVID-19. La mayoría están dedicados al estudio
de pacientes hospitalizados.
Existe una coincidencia en los estudios consultados, en que el grupo etario
más afectado son los adultos mayores de sexo masculino, los cuales poseen
un mayor riesgo de mortalidad y enfermedad grave, luego de padecer la infección
por COVID-19.(10,12,13) La senescencia y remodelación
inmune relacionada con la edad podrían ser la razón de esta vulnerabilidad.(4,11,12,13)
Cuba es un país con un perfil demográfico envejecido, similar
al de los países europeos y los resultados demográficos coinciden
con estos estudios.
Las manifestaciones clínicas muestran afectación de diversos sistemas.
El pulmón es el órgano más afectado por la infección
SARS-Cov-2 y, en consecuencia los síntomas respiratorios persistentes
y las limitaciones al ejercicio son frecuentes tras una COVID-19 grave.(6,7,10,14)
La mayoría de los autores documentan hasta un 70 a 80 % de los pacientes
con afecciones respiratorias.(6,7,8,13,14)
Este resultado no coincide con los expuestos en el presente, donde las manifestaciones
respiratorias se presentaron en el 100 % de los pacientes. Al evaluar este aspecto,
se considera pudiera deberse a que el actual estudio fue realizado en la consulta
especializada de Neumología de la institución en estudio.
El síntoma respiratorio persistente más frecuente es la disnea,
seguido de la tos y el dolor torácico. En general, la tos por coronavirus
es seca y persistente. De hecho, este síntoma puede ir acompañado
de falta de aire y si coincide con fiebre -un síntoma clave en pacientes
con COVID-19-, constituye un signo de alarma.(4,5,8,9,13)
La tos constituyó la manifestación clínico principal, con
72 pacientes (para un 75 %), a diferencia de otros autores que comunican un
4,3 %.(5,8,15) Esta se asocia a múltiples
patologías y es un reflejo que ayuda a despejar la garganta y las vías
respiratorias. Además, causa gran molestia en ocasiones, y sensación
de ahogo, esta última característica referida por los pacientes.
La proporción
de síntomas debido a secuelas pulmonares no está bien definida.
Algunos estudios en paciente hospitalizados describen la aparición de
fibrosis pulmonar, hasta en un 40 % durante el seguimiento posterior.(6,8,15)
Esta es la secuela pulmonar más importante y a diferencia de otras secuelas
postagudas, presentan una clara asociación con la gravedad de la infección
en la fase inicial. También es la más frecuente en aquellos pacientes
que requieren ingreso en unidades de cuidados intensivos y los que precisaron
oxigenoterapia crónica domiciliaria.(5,10,11,16)
La prevalencia descrita de enfermedad tromboembólica venosa pulmonar
(ETEV) resulta variable en los diferentes estudios consultados (18 - 42 %) y
se ha hipotetizado que las oclusiones de las arterias pulmonares podrían
causarse por un fenómeno de trombosis pulmonar in situ, en el
contexto de la respuesta inflamatoria (tromboinflamación).(17,18)
Sin embargo, se desconocen los riesgos a lago plazo de embolia pulmonar crónica
y la consiguiente hipertensión pulmonar.(5,17,18)
Debido a la dinámica de esta pandemia, es importante destacar la interpretación
de los resultados y de diferentes tratamientos. Se debe entender como un reflejo
del momento calendario en que se obtuvieron los datos.
Aún no existe un tratamiento específico para el SARS-CoV-2, aunque
se investigan múltiples fármacos, solos o en combinación,
acorde con las diferentes manifestaciones clínicas y complicaciones presentes
en estos pacientes.(10,11,19)
En concordancia, se impuso tratamiento médico correspondiente con los
hallazgos clínicos y radiológicos de la primera consulta. Además
se individualizó dicho tratamiento, en dependencia de la gravedad de
cada paciente, al evaluarse la necesidad de hospitalización en el servicio
correspondiente y de acuerdo a la severidad del cuadro clínico. Se tuvo
en cuenta la utilización del tratamiento rehabilitador, para la prevención
y reducción de posibles complicaciones.
En estos momentos son desconocidas las secuelas a largo plazo que puedan presentar
dichos pacientes. En Leiden (Holanda) se propuso la escala de estado status
funcional (PCFS), con el objetivo de evaluar los pacientes de alta.(20)
En un estudio de 1 939 pacientes para la validación del PCFS, Machado
recomienda su uso al tercer mes de convalecencia.(21)
En el estudio actual a los tres meses de seguimiento, se aplicó este
instrumento traducido y adaptado por Peña.(22)
El 57,3 % de los pacientes se encontraban sin limitaciones o con limitaciones
funcionales mínimas. Solo el 12,5 % presentó limitaciones funcionales
severas. A pesar de su utilidad demostrada en estos estudios de validación,
no se encontraron resultados donde se realiza la aplicación de este.
En el síndrome postCOVID o COVID largo, las manifestaciones se expresan
como una enfermedad multisistémica, que involucra tanto al dominio físico
(dificultad para respirar, fatiga y anosmia), como el funcional (actividad reducida),
mental (deterioro cognitivo) y psicológico (ansiedad y depresión).(6,7,8,10,14)
El daño orgánico residual, la persistencia de la inflamación
sistémica, los efectos de la hospitalización y las comorbilidades
asociadas, pueden ser los factores que contribuyen a este.(8,10,11,14,15)
En conclusión, el síntoma respiratorio persistente más
frecuente es la disnea, seguido de la tos y el dolor torácico. Los pacientes
de la tercera edad, con comorbilidades asociadas son los más susceptibles
de presentar secuelas con afectación funcional. La
creación de un equipo multidisciplinario para las consultas de seguimiento,
permitiría la identificación precoz de potenciales complicaciones,
con el fin de proporcionar el tratamiento adecuado y evitar secuelas posteriores.
Se recomienda realizar investigaciones para evaluar las características
epidemiológicas y clínicas, que logren profundizar y comprender
mejor este virus, junto a las enfermedades asociadas. Resulta vital un abordaje
integral de la rehabilitación de los pacientes, a partir de la premisa
prioritaria y preventiva de adquirir conciencia de sus limitaciones, para adoptar
consideraciones oportunas en la búsqueda de atención temprana,
así como de la evaluación correcta de su capacidad. Se hace necesario
un seguimiento de este proceso en la atención primaria de salud y para
ello se debe proceder a la evaluación respiratoria, neurosicológica
y cardiovascular.
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Conflictos de interés
Los autores declaran que no existen conflictos de interés.
Contribuciones de los autores
Yurisleidis Leyva Guevara: Conceptualización, investigación, análisis
formal, metodología, software, validación, visualización,
redacción-revisión y edición.
Imilsis La
O Herrera: Software,
curación de datos, redacción- borrador original, redacción-revisión
y edición.
Fidel R.
Rodríguez Cala:
Supervisión, validación, visualización, curación
de datos, recursos, redacción-revisión y edición.
Humberto
Cívico Quintero:
Supervisión, validación, visualización, curación
de datos, redacción-revisión y edición.
Recibido:
22/05/2022.
Aprobado: 14/07/2022.
