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Artículo de investigación
Correlación entre medición de la vaina del nervio óptico, índice de pulsatibilidad y escala de coma Glasgow
Correlation between measurement of the optic nerve sheath, pulsatility index and Glasgow Coma Scale
Pedro Julio García Álvarez1* https://orcid.org/0000-0002-6146-6184
Julio Cesar Perez Mayo1 https://orcid.org/0000-0002-9998-7428
Alberto García Gómez1 https://orcid.org/0000-0001-7232-343X
Juan Carlos Pradere Pensado1 https://orcid.org/0000-0002-7893-3906
Jacqueline Nistal Mena1 https://orcid.org/0000-0001-9377-3202
Yaqueline
Agüero Carbonell1 https://orcid.org/0000-0003-0365-7756
1Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay". La Habana, Cuba.
*Autor para la correspondencia: pedritojuliog@gmail.com
RESUMEN
Introducción:
La enfermedad cerebrovascular y la lesión cerebral traumática
constituyen un importante flagelo de la sociedad.
Objetivo: Evaluar la correlación de la medición de la vaina
del nervio óptico, índice de pulsatibilidad y escala de coma de
Glasgow en pacientes neurocríticos.
Métodos: Estudio analítico longitudinal prospectivo con
31 pacientes neurocríticos en la Unidad de Cuidados Intensivos, con enfermedad
cerebrovascular y trauma craneoncefálico grave. Las variables analizadas:
edad, sexo, diagnóstico al ingreso, APACHE II al ingreso, ventilación
mecánica, escala de coma de Glasgow, medición de la vaina del
nervio óptico, índice de pulsatildad, presión intracraneal
y estado al egreso. Los métodos estadísticos fueron: distribuciones
de frecuencias, medidas de tendencia central, y las pruebas inferenciales ji
cuadrado y t de Student. Se consideró como nivel de significación
el 5 %.
Resultados:
Media de edad de 70 años. Mortalidad global del 45 %. Predominio de hombres
(61,3 %). Curva ROC (Sensibilidad: VNO, IP =100 %, Especificidad: Vaina del
nervio óptico, IP = 76 %). El valor de la correlación entre ECG
y IP-VNO (IP = -0,92 y VNO = -0,91, p = 0,00).
Conclusiones: La evaluación diaria de la vaina del nervio óptico
y del IP son herramientas adecuadas de evaluación y pronóstico
basado en la estimación de la presión intracraneal. Además
permiten obtener la presión intracraneal por métodos de mínimo
acceso, con elevada correlación entre las diferentes formas de cálculo
y como alternativa al monitoreo invasivo de la presión intracraneal,
por métodos costosos y con un elevado nivel de complicaciones.
Palabras clave: Presión intracraneal; monitoreo fisiológico; neuroretroalimentación.
ABSTRACT
Introduction:
Cerebrovascular disease and traumatic brain injury constitute a major scourge
of society.
Objective: to evaluate the correlation between the measurement of the
optic nerve sheath, pulsatility index and Glasgow Coma Scale in neurocritical
patients.
Methods: Prospective longitudinal analytical study of 31 neurocritical
patients with cerebrovascular disease and severe traumatic brain injury admitted
to the intensive care unit. The variables analyzed were: age, sex, diagnosis
at admission, APACHE II at admission, mechanical ventilation, Glasgow Coma Scale,
measurement of the optic nerve sheath, pulsatility index, intracranial pressure,
and status upon discharge. The statistical methods used were: frequency distributions,
measures of central tendency, and the inferential Chi-square and Student's t
tests. The 5 % significance level was considered.
Results:
The average age was 70 years. Overall mortality was 45 %. There was prevalence
of men (61.3 %). ROC curve (Sensitivity: VNO, IP =100 %, Specificity: VNO, IP
= 76 %). The value of the correlation between ECG and IP-VNO was (IP= -0.92
and VNO= -0.91, p=0.00).
Conclusions: Daily assessment of VNO and IP are appropriate assessment
and prognostic tools, based on the estimation of intracranial pressure. They
also allow intracranial pressure to be obtained by non-invasive methods with
high correlation between the different forms of calculation as an alternative
to invasive monitoring of intracranial pressure by expensive methods and with
a high level of complications.
Keywords: Intracranial pressure; monitoring, physiologic; neurofeedback.
INTRODUCCIÓN
La
enfermedad cerebrovascular (ECV) constituye un importante flagelo de la sociedad
a nivel mundial y en Cuba constituye la cuarta causa de muerte en todas las
edades.(1) En la evolución del paciente
lesionado complejo existen varias aristas, pero una de las más importantes
es la relacionada con el proceso inflamatorio consecuencia de la lesión
primaria asociada o no a la sepsis.
La
medición de la vaina del nervio óptico (VNO) y el IP, medido por
Doppler transcraneal (DTC) son técnicas de mínimo acceso,
que se utilizan para monitorear la presión intracraneal (PIC) en pacientes
con lesiones cerebrales traumáticas o enfermedades neurológicas.(2,3)
Por otro lado, la electrocardiografía (ECG) es una herramienta de evaluación
clínica utilizada para medir el nivel de conciencia de un paciente con
diferentes grados de sensibilidad según la literatura. La correlación
entre la ECG y la medición de la VNO y el IP se ha investigado en varios
estudios,(2,4) pero los resultados son divergentes.
Algunas investigaciones sugieren que las mediciones pueden ser útiles
para predecir la hipertensión endocraneal (HTEC), mientras otros no han
encontrado una correlación significativa. La correlación entre
la ECG y la medición de la presión intracraneal -medida por métodos
invasivos- también se ha investigado en diversas investigaciones, y se
ha encontrado una correlación significativa en algunos casos.(5)
La electrocardiografía es una herramienta para evaluar el nivel de conciencia en pacientes con trauma craneoencefálico grave (TCE) y en otros pacientes con riesgo de alteración del estado de conciencia según plantea Shannon M y otros.(6) La ECG se compone de tres subescalas que califican de manera individual tres aspectos de la conciencia: la apertura ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora.(7) Es un instrumento con alta sensibilidad para la valoración en pacientes con daño cerebral. Sin embargo, no hay una correlación directa entre esta y la presión intracraneal medida por métodos invasivos.
La
presión intracraneal se mide mediante la inserción de un catéter
en el cerebro, lo que no es una práctica común en la evaluación
inicial de pacientes con trauma craneoencefálico grave.
La
medición de la vaina del nervio óptico mediante ultrasonido, según
plantea Kaur A y otros,(8) tiene varias
utilidades en el monitoreo neurológico, entre las que resaltan:
- Permite evaluar el nervio óptico en su estructura y el monitoreo de la presión intracraneal, lo cual es una técnica rápida y de mínimo acceso, muy útil en casos de hipertensión endocraneal.
- La medición de la vaina del nervio óptico mediante ultrasonido es una herramienta útil en el monitoreo neurológico, ya que permite evaluar el estado del nervio óptico, monitorear la presión intracraneal y detectar lesiones cerebrales.(9) Sin embargo, debe utilizarse como complemento a otros métodos de monitoreo y no como sustituto de ellos.
Los beneficios potenciales del neuromonitoreo mediante las técnicas mencionadas anteriormente son una alternativa más económica, viables y sostenibles en el tiempo para la evaluación seriada de los pacientes críticos, se decide realizar un estudio con el objetivo de evaluar el la correlación entre la medición de la vaina del nervio óptico (VNO) y del IP y la electrocardiografía, en pacientes neurocríticos de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay".
MÉTODOS
El diseño del estudio se clasifica como analítico longitudinal prospectivo en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay", con el diagnóstico de enfermedad cerebrovascular o trauma craneoencefálico grave, en el periodo de septiembre a noviembre de 2023.
Recolección de las variables
Las
variables recogidas fueron edad, diagnóstico al ingreso, presión
arterial, diámetro de la vaina del nervio óptico, índice
de pulsatilidad, presión intracraneal y estado al egreso. La medición
de la vaina del nervio óptico y del dopler transcraneal se realizó
por el mismo investigador para minimizar la variabilidad interobservadora.
Se
trabajó con 31 pacientes ingresados, en el periodo que cumplieron con
los criterios de inclusión.
Criterios de inclusión
· Pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos con diagnóstico
de trauma craneoencefálico grave o enfermedad cerebrovascular.
·
Con todas las mediciones planteadas en el método.
Criterios de exclusión
· Pacientes que fueron trasladados a otro centro antes de terminar el
estudio.
Variables
Las variables analizadas fueron: edad, sexo (masculino, femenino), diagnóstico
al ingreso (trauma craneoencefálico grave, enfermedad cerebrovascular),
Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II (APACHE II) al ingreso,
ventilación mecánica (si, no), electrocardiograma, medición
de la vaina del nervio óptico, IP y estado al egreso (vivo, fallecido).
Se definió como trauma craneoencefálico grave si el paciente presentó 8 puntos o menos en el electrocardiograma.
Procedimientos
y procesamiento
Se recogieron los datos al ingreso del paciente y luego cada tres días
hasta el día 10 y por último, se evaluó el estado del paciente
al egreso de la Unidad de Cuidados Intensivos. Los pacientes que fallecieron
antes de culminar el estudio se incluyeron con las evaluaciones realizadas y
el estado al egreso como fallecido, también se tuvo en consideración.
La fuente primaria de obtención de los datos fueron las historias clínicas
a las cuales se les aplicó un formulario. Con esta información
se confeccionó una base de datos en el sistema SPSS versión 23
y Jamovic para Windows y con los resultados se realizaron las tablas y gráficos
que se muestran en el trabajo. Se usaron medidas de tendencia central (media:
edad, APACHE II, PIC). Se realizó análisis de ji cuadrado (sexo,
ventilación mecánica, estado al egreso), t student (edad, APACHE
II, PIC), correlación de Pearsons (ECG, VNO, IP, PIC), modelos lineales
(ECG, VNO, IP), Test de Friedman (IP, VNO), gráficos de correlación).
Se trabajó con un 95 % de confiabilidad. Se tuvieron en consideración
los supuestos estadísticos en el análisis de las variables.
Hipótesis
En el diseño del estudio se plantearon las siguientes hipótesis:
·
X0 el comportamiento de la vaina del nervio
óptico y del IP se correlacionan con la electrocardiografía.
·X1
el comportamiento de la vaina del nervio óptico y del IP no se correlacionan
conla electrocardiografía.
Control
de sesgo: la recolección de la información se realizó por
personal ajeno a la investigación. Todas las evaluaciones del vaina del
nervio óptico y las del IP, las realizaron dos médicos por separado,
en cada caso.
Aspectos bioéticos
Los principios éticos se tuvieron en cuenta con la confidencialidad de
los datos de los pacientes debido a que fue un estudio prospectivo. Se obtuvo
consentimiento informado del paciente o los familiares. No se realizó
ninguna intervención fuera del protocolo institucional.
RESULTADOS
En el estudio se obtuvo una media de la edad de 70 años y mortalidad global del 45 %. En la tabla 1 se observa que existió predominio de hombres, pacientes con ventilación mecánica y de los egresados vivos. No se evidenció diferencia estadísticamente significativa entre los pacientes según el tipo de ingreso, por lo que este comportamiento asegura un punto de partida del estudio.
En la tabla 2 se muestra el comportamiento de las variables según el paso del tiempo. Se puede observar que en el caso del IP existe un decrecimiento sostenido en el tiempo, sin embargo, la medición de la vaina del nervio óptico sufre un incremento entre la primera y segunda evaluación, luego disminuye en la tercera, luego y mantiene el descenso hasta la evaluación 4.
En las fig. 1a y fig. 1b se muestra una extensión de la distribución de las medias del grosor de la vaina del nervio óptico y del IP, se evidencia de forma gráfica el comportamiento temporal de ambas series de datos. Se muestran ambas distribuciones, con una tendencia descendente y también se evidencia luego de la primera evaluación, como ocurre un incremento en los valores de las mediciones, lo cual se prolonga hasta la tercera observación.
En la Fig. 2 se muestra la curva ROC del valor de la vaina del nervio óptico y del IP en la capacidad de encontrar los pacientes con riesgo de fallecer. Existe una sensibilidad perfecta (sensibilidad VNO, IP= 100 %, especificidad VNO, IP = 76 %) para los puntos de corte seleccionados y una especificidad buena con un 76 % para ambos.
AUC:
Vaina del nervio óptico: 0,939- IP: 0,922- Glasgow: 0,931: Punto de corte:
VNO: 4,50 y IP: 1,07 Sensibilidad = 100 % Especificidad = 76 % en fallecidos.
En la fig. 3 se muestra el comportamiento de las variables objeto de estudio y se correlacionan con la electrocardiografía, como marcador clínico del estado neurológico del paciente. Se evidencia una significación elevada con dirección negativa y una significación perfecta. El valor de la correlación (IP = -0,92 y VNO = -0,91 p= 0,00). Esto significa que en la medida del incremento los valores del IP y la medición de la vaina del nervio óptico, se reducen los valores de la electrocardiografía.
En la Tabla 3 se evidencia la no existencia de diferencias marcadas desde el punto de vista estadístico en las medias de las presiones intracraneales estimadas por ambos métodos (VNO, IP). La media de la estimación por la VNO es ligeramente superior (VNO 22,6 vs IP 21,7 con p= 0,281). Este hallazgo traduce una similitud en la estimación de la presión intracraneal en este estudio, sin importar el método utilizado para el cálculo.
Se muestra además la similitud en las estimaciones realizadas por los dos métodos propuestos en el estudio. Se observa que el resultado de la vaina del nervio óptico es ligeramente superior, pero no tiene significación estadística.
DISCUSIÓN
El comportamiento temporal de los pacientes, basados en las mediciones del vaina del nervio óptico y del Doppler transcraneales se encuentra influenciado por la mediación de sustancias proinflamatorias, las cuales contribuyen al establecimiento de la lesión secundaria. Jowy T y otros(10) plantean que la evolución del paciente -luego del trauma- está mediada por estos elementos.
En
las figuras 1a, 1b y fig.
2 se evidencia que existe un incremento de los valores inferiores de las
evaluaciones de los pacientes. Esto guarda relación con la primera medición
y el inicio del cuadro clínico. La primera evaluación se realiza
a la llegada del paciente a la UCI, lo cual debe ser lo más cercano posible
al evento causal, y aun en ese momento no se han establecido los mecanismos
secundario que pueden incrementar el daño cerebral y la liberación
de citosinas proinflamatorias ocasiona una mayor lesión. En los primeros
días luego de la lesión existe una liberación masiva de
citosinas proinflamatorias, lo cual promueve la aparición de edema cerebral.(6,11,12)
Este aspecto también se puede ver determinado por la terapéutica
que se impone una vez ingresa el paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos,
con medidas antiedemas cerebrales que, sin dudas, reducen la presión
intracraneal.
La
correlación entre la electrocardiografía y la vaina del nervio
óptico se ha estudiado con resultados similares(8)
a los encontrados en el estudio presentado. Este elemento es importante a considerar
para la evaluación diaria de cada paciente y cotejar así los resultados
del examen clínico con los complementarios de imagen que describimos
en la presente investigación. Sin embargo, la ECG se ve influenciada
por múltiples factores que pueden afectar su correcta aplicación,
por ejemplo, la debilidad muscular, entre otras. Es en este sentido que la complementación
de ella con otros métodos más sensibles y específicos,
es de importancia capital.
Existen autores como Shannon MF y otros,(6) que han encontrado una baja sensibilidad de la electrocardiografía para la detección de la hipertensión endocraneal. Sin embargo, dichos autores evidencian que la medición de la VNO tiene una elevada sensibilidad. Es de considerar que la evaluación de la vaina del nervio óptico, del IP y de la electrocardiografía, son elementos que permiten evaluar y predecir el daño cerebral o la simple aparición de complicaciones. En el caso de la predicción de eventos adversos neurológicos -basados en la vaina del nervio óptico-, Sathiaprabhu A y otros(13) evidencian que tiene una alta sensibilidad.
Se
evidencia una elevada correspondencia entre la presión intracraneal calculada
por la vaina del nervio óptico y la obtenida mediante el IP. El patrón
de elección para el neuromonitoreo del daño cerebral es precisamente
la PIC y la hipertensión endocraneal. Antiguamente su valor se
realizaba mediante mediciones directas, invasivas y con un elevado nivel de
complicaciones en ocasiones fatales. Sin embargo, en la institución se
ha abandonado esta técnica invasiva por disimiles factores. En relación
a la sensibilidad y especificidad de los resultados de la vaina del nervio óptico
y del IP son excelentes, y coinciden con los valores evidenciados en la literatura
consultada del tema.(14,15)
Es de destacar la gran ventaja presentada por dichos procedimientos, la cual estriba en que se realiza en la cabecera de cada paciente.
Los
autores consideran que esta forma de neuromonitoreo es una herramienta viable,
tangible, con una curva de aprendizaje relativamente breve y que viene a llenar
un elemento imprescindible para el seguimiento del paciente neurocrítico
en el hospital.
En conclusión, la evaluación diaria de la vaina del nervio óptico y del IP asociados a la evaluación clínica por el electrocardiograma en pacientes neurocríticos -durante los primeros 10 días en la UCI- pudiera ser una herramienta evaluativa y para la predicción de la mortalidad. Además, permiten obtener la PIC por métodos de mínimo acceso, la cual mantuvo una elevada correlación entre las diferentes formas de cálculo, lo cual garantiza mayor precisión para la toma de decisiones, como alternativa al monitoreo invasivo de la presión intracraneal por métodos costosos y con un elevado nivel de complicaciones.
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Conflictos
de interés
Los autores declaran que no existen conflictos de interés.
Contribución
de los autores
Pedro
Julio García Alvarez: Investigación, conceptualización,
análisis formal, supervisión.
Julio Cesar Perez Mayo: Investigación, curación de datos, redacción
- revisión y edición.
Alberto García Gómez: Metodología, validación, supervisión.
Yaqueline Agüero Carbonell: Metodología, redacción-borrador
original, visualización: .
Juan Carlos Pradere Pensado: Redacción - revisión y edición,
recursos,.
Recibido:
07/12/2023.
Aprobado: 28/12/2023.
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