Hipertransaminasemia y síntomas digestivos en pacientes pediátricos por COVID-19

Artículo de investigación

 

Hipertransaminasemia y síntomas digestivos por COVID-19 en pacientes pediátricos

Hypertransaminasemia and digestive symptoms due to COVID-19 in pediatric patients

 

Niurka Álvarez Belett1 https://orcid.org/0000-0002-3446-4546

Yanet Romero Reinaldo1* https://orcid.org/0000-0001-9349-6831

Jenrry Álvarez Cruz1 https://orcid.org/0000-0003-4482-0126

Elisbeth Pérez Montes de Oca2 https://orcid.org/0000-0002-4224-6039

Amaya Blanco del Frade3 https://orcid.org/0000-0002-6754-2221

 

1Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto", Universidad de Ciencias Médicas de las Fuerzas Armadas Revolucionarias. La Habana, Cuba.

2Universidad de Ciencias Médicas de la Habana, Facultad de Ciencias Médicas "Victoria de Girón". La Habana, Cuba.

3Hospital Pediátrico "Juan Manuel Márquez", Universidad de Ciencias Médicas de la Habana, Facultad de Ciencias Médicas "Victoria de Girón". La Habana. Cuba.

 

*Autor para la correspondencia: yane84739@gmail.com

 

 

RESUMEN

Introducción: La afectación gastrointestinal asociada a la COVID-19, es la entendida como cualquier sintomatología clínica o de la analítica hemática, relacionada con el sistema digestivo y que puede aparecer en individuos previamente sanos o con patologías preexistentes.
Objetivo: Identificar la hipertransaminasemia y los síntomas gastrointestinales en pacientes pediátricos que enfermaron de COVID-19.
Métodos: Estudio observacional, descriptivo de corte transversal desarrollado en el Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto" de enero a diciembre de 2022. La muestra quedó constituida por 250 pacientes. Se analizaron las variables: edad, sexo, valores de transaminasas y presencia de sintomatología digestiva. Dentro del análisis estadístico, se utilizaron como medidas de resumen las frecuencias absolutas y relativas.
Resultados: Predominó el sexo femenino (52,4 %), el grupo etario preponderante fue el de pacientes con edades ≥ 10 años (52 %). Fueron más frecuentes pacientes con valores de transaminasas dentro de límites normales (81,6 %). En el grupo de niños < 1 año el 60 % existió hipertransaminasemia. Se constató una ligera prevalencia de la hipertransaminasemia en las pacientes del sexo femenino (24,4 %), con respecto a los varones (11,8 %). Sólo el 13 % de los sujetos que presentaron diarreas tuvieron las transaminasas elevadas.
Conclusiones: La hipertransaminasemia y los síntomas digestivos se observan con frecuencia en pacientes pediátricos enfermos de COVID-19. El significado de los síntomas gastrointestinales, no debe ser subestimado. Es importante y urgente ser capaces de reconocer el espectro clínico de esta enfermedad. Su reconocimiento temprano permitirá su identificación oportuna, estratificación de riesgo (triage) y aislamiento adecuado.

Palabras clave: Aspartato aminotransferasas; COVID-19; diarrea; pediatría; SARS-CoV-2.

ABSTRACT

Introduction: Gastrointestinal involvement associated with COVID-19 is understood as any clinical or blood test symptomatology related to the digestive system that may appear in previously healthy individuals or those with pre-existing pathologies.
Objective: To identify hypertransaminasemia and gastrointestinal symptoms in pediatric patients who were became ill with COVID-19.
Methods: Observational, descriptive and cross-sectional study developed at "Dr. Luis Díaz Soto" Central Military Hospital from January to December 2022. The sample consisted of 250 patients. The following variables were analyzed: age, sex, transaminase values, and presence of digestive symptomatology. Within the statistical analysis, absolute and relative frequencies were used as summary measures.
Results: Female sex predominated (52.4 %), the preponderant age group was children aged ? 10 years (52 %). Patients with transaminase values within normal limits were more frequent (81.6 %). In the group of children <1-year-old, 60 % had hypertransaminasemia. There was a slight prevalence of hypertransaminasemia in female patients (24.4 %) compared to male patients (11.8 %). Only 13 % of subjects presenting with diarrhea had elevated transaminases.
Conclusions: Hypertransaminasemia and digestive symptoms are frequently observed in pediatric patients ill with COVID-19. The significance of gastrointestinal symptoms should not be underestimated. It is important and urgent to be able to recognize the clinical spectrum of this disease. Its early recognition will allow early identification, triage risk stratification, and proper isolation.

Keywords: Aspartate aminotransferases; COVID-19; diarrhea; pediatrics.

 

 

INTRODUCCIÓN

El síndrome respiratorio agudo severo por Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) es causado por un nuevo tipo de virus perteneciente a la familia Coronaviridae y fue identificado por autoridades chinas de la provincia de Wuhan, en el mes de diciembre de 2019.(1) Este virus ARN, pertenece al género betacoronavirus,(2) y posee un linaje común con el síndrome respiratorio agudo severo (SARS) y el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS).(3)

La infección causada por el SARS-CoV-2 se denomina enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19) y fue caracterizado en su incio como un cuadro respiratorio en el que primaban manifestaciones clínicas como fiebre, tos y disnea, en lo fundamental, aunque su espectro clínico puede extenderse desde cuadros asintomáticos, hasta la afectación multisistémica grave y la muerte.(4,5)

Hoy se sabe que el SARS-CoV-2 utiliza los receptores de la enzima convertidora de la angiotensina 2 (ECA-2), localizados en las membranas celulares como diana para su entrada.(6,7) Por este motivo puede afectar otros órganos y sistemas de la economía, como el corazón, el cerebro, los músculos, el riñón, los órganos inmunológicos, el intestino e incluso hasta el hígado se ha visto implicado con mucha frecuencia en estos pacientes.(8,9,10,11)

La afectación gastrointestinal asociada a la COVID-19, entendida como cualquier sintomatología clínica o de la analítica hemática, relacionada con el sistema digestivo y que puede aparecer en individuos previamente sanos o con patologías preexistentes. Esto debe tenerse en cuenta para una mejor interpretación de esta nueva enfermedad.(12,13,14)

Entre las enzimas hepáticas, la transaminasa glutámico pirúvica (TGP) ha sido la más estudiada en los pacientes con COVID-19, con elevaciones de carácter leve en la mayoría de los pacientes, junto con la transaminasa glutámico oxalacética (TGO), lactato deshidrogenasa (LDH), bilirrubina y albúmina. Las elevaciones de moderadas a severas tiene correlación positiva con la severidad de la infección, así como con mayor posibilidad de ingresos en sala de terapia intensiva.(15)

Varios estudios han señalado que la afectación de la función hepática en pacientes con COVID-19 está en relación con varios mecanismos. Se ha planteado la teoría del ataque directo causado por el virus mismo al unirse a los receptores de la angiotensina 2 (ACE-2) presentes en el hígado. La translocación intestinal provocada por la sepsis, que pudiera llevar al aumento de la permeabilidad de la pared intestinal donde juegan un papel fundamental los mecanismos de apoptosis celular a este nivel. La inflamación sistémica con aumento de las concentraciones séricas de citocinasproinflamatorias que incluyen la interleucina (IL) 1B, IL-6 y factor de necrosis tumoral alfa, sobre todo en etapas tardías de la infección por el SARS-CoV-2 y en pacientes con síntomas severos.(16)

En la práctica médica en dicha institución, fueron observadas la hipertransaminasemia y los síntomas digestivos en pacientes con COVID-19, lo cual motivó el diseño del trabajo actual. Así pues, el objetivo de la presente investigación es identificar la hipertransaminasemia y los síntomas gastrointestinales en pacientes pediátricos que enfermaron de COVID-19.

 

MÉTODOS

Estudio observacional, de corte transversal, efectuado en pacientes pediátricos diagnosticados con COVID-19, atendidos en el Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto", desde enero a diciembre de 2022.

La población de estudio quedó constituida por 250 pacientes, luego de ser sometido el universo a los criterios de inclusión y exclusión del estudio.

Criterios de inclusión: pacientes ingresados en el Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto", con el diagnóstico de COVID-19.

Criterios de exclusión: pacientes no autorizados por sus padres o tutores legales, o con afectación hepática, o con tratamiento anterior al estudio de fármacos hepatotóxicos, o con expediente clínico incompleto.

Se revisaron las encuestas epidemiológicas e historias clínicas de cada paciente, en aras de obtener la información epidemiológica, clínica y de laboratorio más relevante. Se elaboró una planilla de recolección de datos.

La existencia de síntomas gastrointestinales (SGI) se consideró por la presencia de diarreas, náuseas/ vómitos, dolor abdominal u otro síntoma digestivo, tres días antes del diagnóstico de COVID-19 o en su evolución clínica, durante el ingreso al hospital tras el diagnóstico. Se incluyó además como síntoma a tener en cuenta, la pérdida del gusto.

Se analizaron las variables: edad (< 1 año, 1-4, 5-9, ≥ 10 años), sexo (masculino, femenino), valores de transaminasas (normal, alterada) y síntomas asociados (diarreas, náuseas/ vómitos, pérdida del gusto, dolor abdominal, otros).

La afectación hepática se definió por la existencia de alteraciones en las determinaciones de laboratorio, para la evaluación de la función hepática que se ordenan de rutina a pacientes ingresados en hospitales cubanos, como: transaminasa glutámico pirúvica (TGP; valor normal: 7-40 UI/L), transaminasa glutámico oxalacética (TGO; valor normal: 10-40 UI/L).(17)

Para el diagnóstico de COVID-19 a todos los pacientes estudiados, se les realizó la prueba de reacción en cadena a la polimerasa en tiempo real (PCR por sus siglas en inglés) en hisopados nasofaríngeos. Todos los exámenes de laboratorio fueron realizados con cada paciente en ayunas, mediante el uso de las técnicas habituales estandarizadas en los laboratorios clínicos del país.(18)

En aras de suprimir el efecto de confusión de las reacciones adversas y la hepatotoxicidad potencial de los medicamentos antivirales, las determinaciones de laboratorio se estudiaron un tiempo menor de 24 horas, desde el inicio del tratamiento.

Dentro del análisis estadístico, se utilizaron como medidas de resumen las frecuencias absolutas y relativas. Fue verificado para cada variable registrada, que no existieran valores extremos, inconsistentes o perdidos. El análisis estadístico descriptivo se realizó con el paquete estadístico SPSS 23. Se respetó el principio a la confidencialidad de la información de la base de datos revisada y las historias clínicas. Fue aprobada la investigación por el Consejo Científico y el Comité de Ética de la institución. Se tuvieron en cuenta los principios de la Declaración de Helsinki.(19)

 

RESULTADOS

En la muestra estudiada predominó el sexo femenino (52, 4 %). El grupo etario más frecuente fue el de niños con edades ≥ 10 años (52 %), seguido por el de 5-9 años (25,6 %) y el de 1-4 años (18,4 %) (Tabla 1).

 

 

Predominaron los pacientes con valores de transaminasas dentro de límites normales (81,6 %). En el grupo de niños < 1 año, el 60 % presentó hipertransaminasemia. Sin embargo, en el resto de las edades estudiadas la alteración enzimática estuvo por debajo del 22 % (Tabla 2).

 

 

Se constató una ligera prevalencia de la hipertransaminasemia en pacientes del sexo femenino (24,4 %), con respecto a los del sexo masculino (11,8 %) (Fig. 1).

 

 

Dentro de los síntomas asociados, predominó la presencia de diarreas (40,3 %), seguidas de las náuseas/ vómitos (36,6 %) y la pérdida del gusto (10,3 %). Sólo el 13 % de los pacientes que presentaron diarreas tuvieron las transaminasas elevadas, mientras que el 11,8 % de los pacientes con náuseas/ vómitos presentaron hipertransaminasemia (Tabla 3).

 

 

DISCUSIÓN

Las manifestaciones más frecuentes y severa del COVID-19 es la neumonía atípica y sepsis, sin embargo se ha descrito que el tracto digestivo y en particular el hígado, pueden verse afectados por el SARS-CoV-2. La incidencia de lesión hepática asociada -en lo específico a la COVID-19- varía de 14,8-53 %.(16)

En la literatura consultada se encuentra la elevación de bilirrubinas totales y albúmina sérica baja, así como alteración en alanina aminotransferasa (ALAT) y aspartato aminotransferasa (ASAT), lo cual se evidencia en los actuales resultados.(20)

Los síntomas clásicos de SARS-CoV-2 son fiebre, tos, fatiga, mialgias y disnea. No obstante, puede causar gastritis y enteritis aguda, evidenciada por vómitos, náuseas, dolor abdominal y diarrea. Estas últimas están descritas con frecuencias y tiempos de aparición variables,. desde el inicio de la enfermedad. La anorexia podría ser causada por el estado inflamatorio, hipoxia, depresión, reacciones adversas a drogas terapéuticas.(21)

Desde abril de 2020, en Reino Unido se han reportado casos de niños con estado inflamatorio multisistémico, caracterizado por un cuadro clínico con características de sindrome de choque tóxico y Kawasaki atípico, con historia de exposición a SARS-CoV-2. El dolor abdominal y los síntomas gastrointestinales se han descrito también como características comunes a esta nueva descripción clínica.(20)

La diarrea es el síntoma digestivo más frecuente. En algunos pacientes es líquida hasta en 34,3 % y aparece como primer síntoma. Ocurre con mayor frecuencia entre uno y ocho días después del comienzo de la enfermedad, con una mediana de 3,3 días. Es descrita como de bajo volumen, sin severidad clínica, típicamente de hasta tres veces al día, con una duración promedio de cuatro días (3-6 días) y la mayor parte de veces autolimitada. La estrategia de manejo es la habitual.(20)

Huang C y otros(1) demostraron que entre los síntomas menos comunes de la enfermedad se encuentra la diarrea con sólo un 3 %, con un predominio del sexo masculino. Llegó a la conclusión de que rara vez desarrollaron signos y síntomas intestinales, mientras que tuvieron diarrea, alrededor del 20 - 25 % de los pacientes con infección por MERS-CoV y SARS-CoV.

Chen G y otros(4) realizaron una evaluación exhaustiva de las características de 21 pacientes con COVID-19, ingresados en el Hospital Tongji, de Wuhan. Los niveles de ALAT y ASAT, así como las citoquinas proinflamatorias relacionadas con los macrófagos -particularmente IL-6 y TNF-α- se encontraron elevados en gran parte de los pacientes, al ser significativamente mayor en los casos severos que en casos moderados.

Pimienta Concepción,(20) en su estudio señala que los síntomas gastrointestinales se presentaron en el 63,2 % de los pacientes (n= 79). De ellos, el 36,7 % correspondió a las diarreas (n= 29), seguida de las náuseas (con 24,0 %) y los vómitos (15,2 %). La elevación de las enzimas hepáticas estuvo presente en el 40,8 % (n= 51) del total de casos estudiados. De ellos, el 68,6 % presentó síntomas gastrointestinales (n= 35). Se coincide con la investigación de Pimienta Concepción, en cuanto a los resultados de la presente investigación, en la cual predominaron las diarreas, seguidas de las náuseas/ vómitos. En cambio, en el presente trabajo se constató un 60 % en menores de un año y en el resto de las edades, la alteración enzimática estuvo por debajo del 22 %.

En el artículo de Villanueva(21) se describe un grado variable de alteraciones en la función hepática. Es común la elevación de transaminasas, al aparecer hasta en un 40-60 % en pacientes con enfermedad grave, en comparación con quienes son asintomáticos o con enfermedad leve. En estos se eleva hasta entre un 18-25 % de casos. La elevación de transaminasas está presente con mayor frecuencia en el sexo masculino. Lo anterior difiere de la presente investigación, donde se constató una ligera prevalencia de la hipertransaminasemia en las pacientes del sexo femenino (con un 24,4 %), con respecto a los pacientes del sexo masculino (11,8 %).

El número de pacientes con glutamato piruvato transaminasa (GPT) y glutamato oxalacetato transaminasa (GOT) elevada es significativamente mayor en pacientes con síntomas digestivos, lo cual sugiere que en estos pacientes ocurren diferentes grados de daño hepático.(18)

La presencia de síntomas gastrointestinales estuvo asociada con un riesgo aumentado de hasta un 70 % de tener resultado positivo para SARS-CoV-2 y de tener una duración de enfermedad mayor -de hasta una semana más comparada, con los asintomáticos digestivos-. Comparados con pacientes sin síntomas digestivos, hubo tiempo más prolongado de hospitalización y mayor compromiso hepático, incluido mayor tiempo de coagulación y mayor elevación de enzimas hepáticas.(18,20)

Se ha documentado la existencia de diarrea aislada que precede a la tos y la fiebre. Los individuos asintomáticos -en especial los niños- pueden comportarse como transmisores de la enfermedad, dado el menor índice de sospecha y por tanto, con menor oportunidad de detección. Dicha afectación parece ser mayor en la edad pediátrica, en especial los vómitos. Por lo general, las manifestaciones digestivas son descritas como de carácter leve. Su duración, en cualquier caso, suele ser menor que los síntomas respiratorios. En los pacientes más graves, los síntomas digestivos están más presentes; en especial, la hiporexia. Los pacientes que presentaron diarrea se relacionaron con una evolución desfavorable de la enfermedad, aunque aún no se confirman las hipótesis planteadas al respecto.(22)

La elevación de transaminasas va a menudo acompañada de creatinkinasa (CK) y lactato deshidrogenasa (LDH) elevadas. La elevación de CK y LDH concomitantes sugieren la posibilidad de que la miositis viral tuviera efecto en la elevación de glutamato oxalacetato transaminasa (GOT). El número de pacientes con glutamato piruvato transaminasa (GPT) y GOT elevada es significativamente mayor en pacientes con síntomas digestivos, lo cual sugiere que en estos pacientes ocurren diferentes grados de daño hepático.(22)

Los niveles de bilirrubina se duplican en infección severa hasta en un 10 %- 53 % de los pacientes. Es muy probable que lo anterior esté relacionado con las células T autorreactivas, provocadas por virus y la tormenta de citoquinas. El patrón colestásico es visto muy raras veces y muchos reportes sugieren que la fosfatasa alcalina es normal. La albúmina está disminuida en casos severos y es marcador de peor pronóstico. La disfunción hepática grave es poco común.(23)

El daño hepático debe ser monitorizado de forma muy cuidadosa, ya que se han encontrado elevaciones de glutamato piruvato transaminasa y condiciones coexistentes en pacientes portadores de COVID-19, con síntomas gastrointestinales. Todo niño con SARS-CoV-2 y persistencia de transaminasas elevadas debiera ser investigado para buscar otras causas de enfermedad hepática. Se sugiere que deben ser hospitalizados aquellos pacientes con ictericia de reciente diagnóstico, GOT/GPT > 500 UI/L o descompensación hepática de inicio reciente. Las transaminasas elevadas de forma moderada en la enfermedad SARS-CoV-2 no son una contraindicación para la terapia antiviral, pero requieren monitoreo regular de la función hepática.(24,25)

Los resultados expuestos tienen como limitación fundamental de que se trata de un estudio transversal.

La hipertransaminasemia y los síntomas digestivos se observan con frecuencia en los pacientes pediátricos enfermos de COVID-19. Los síntomas digestivos son más frecuentes de lo que se creía al inicio de la pandemia. Por lo general, aparecen al inicio de la enfermedad y se asocian con asiduidad a cuadros más graves. La nutrición es fundamental para adecuados estados de salud y calidad de vida, y a la par, debe formar parte siempre del tratamiento de la enfermedad.

El significado de los síntomas gastrointestinales no debe ser subestimado. Es importante y urgente ser capaces de reconocer el espectro clínico de esta enfermedad. Su reconocimiento temprano permitirá su identificación oportuna, estratificación de riesgo (triage) y aislamiento adecuado.

 

 

REFERENCIAS

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Conflictos de interés
Los autores declaran que no existen conflictos de interés.

 

Contribuciones de los autores

Niurka Álvarez Belett: Conceptualización, análisis formal, visualización, redacción-borrador original.
Yanet Romero Reinaldo: Conceptualización, curación de datos, análisis formal, redacción-revisión y edición.
Jenrry Álvarez Cruz: Análisis formal, validación, visualización, redacción-revisión y edición.
Elisbeth Pérez Montes de Oca: Curación de datos, validación, visualización, redacción-revisión y edición.

 

Financiación

Los autores no recibieron financiación para el desarrollo de la presente investigación.


 

Recibido: 25/01/2023.
Aprobado: 28/02/2023.

URN: http://revcalixto.sld.cu/index.php/ahcgurn:nbn:de:0000-ahcg.v11i1.1048.g8616

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