Variantes anatómicas de la arteria apendicular

Artículo de Investigación

 

Variantes anatómicas de la arteria apendicular

Anatomical variants of the appendicular artery

 

Pedro Rafael Casado Méndez1* https://orcid.org/0000-0002-4988-9475

Carmen Elena Ferrer Magadán2 https://orcid.org/0000-0002-2840-9129

Rafael Salvador Santos Fonseca3 https://orcid.org/0000-0003-4771-2083

Fernando Karel Fonseca Sosa3https://orcid.org/ 0000-0002-2820-7025

Kenia Gibson Romo54 https://orcid.org/0000-0003-3337-2807

Irene Luisa del Castillo Remón5 https://orcid.org/ 0000-0003-3361-1003

 

1Hospital General "Mariano Pérez Balí". Universidad de Ciencias Médicas de Granma, Facultad "Celia Sánchez Manduley", Departamento de Asistencia Médica. Granma, Cuba.

2Universidad de Ciencias Médicas de Granma, Facultad de Ciencias Médicas "Celia Sánchez Manduley", Departamento de Asistencia Médica. Granma, Cuba.

3Hospital Provincial Universitario "Celia Sánchez Manduley", Universidad de Ciencias Médicas de Granma, Facultad de Ciencias Médicas "Celia Sánchez Manduley", Departamento de Cirugía General. Granma, Cuba.

4Policlínica Universitaria "Concepción Agramonte Bousa", Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey, Facultad Tecnológica de Camagüey, Departamento de Enfermeria. Camagüey, Cuba.

5Universidad de Ciencias Médicas de Granma, Facultad de Ciencias Médicas "Celia Sánchez Manduley", Departamento de Tecnología. Granma, Cuba.

 

*Autor para la correspondencia: rafaelmendezpinilla@gmail.com

 

 

RESUMEN

Introducción: El reconocimiento de las variantes a la norma anatómica de la arteria apendicular es imprescindible en la cirugía del apéndice cecal.
Objetivo: Determinar las características morfológicas de la arteria apendicular.
Método: Se realizó un estudio observacional descriptivo de carácter prospectivo, en un universo de 53 bloques digestivos, no apendicectomizados, donde no estuviera distorsionada la arteria mesentérica superior y el apéndice cecal. Durante la disección se observó el origen, trayecto, ramos colaterales y ramos terminales de la arteria apendicular en el Hospital Provincial Universitario "Celia Sánchez Manduley, Manzanillo, Granma.
Resultados: El origen más frecuente de la arteria apendicular fue como ramo terminal de la arteria ileocólica (58,49 %). La arteria apendicular fue única en el 84,9 % de los bloques digestivos, al ser el trayecto arterial posterior al íleon terminal, en todos los casos. Su entrada al mesoapéndice por su borde libre fue el más frecuente (79,44 %). El número de ramas de la arteria apendicular más frecuente fue de cuatro (32,08 %), mientras que el mesoapéndice predominante fue el de forma triangular (81,13 %). En la mayoría de los bloques analizados (79,25 %) fueron insertadpos en el tercio medio.
Conclusiones: Predominó el origen y trayecto de la arteria apendicular, así como la forma del mesoapéndice, de acuerdo a la norma anatómica. El mayor número de ramos terminales encontrado fue de cuatro y las variantes más frecuentes estuvieron en el sexo masculino.

Palabras clave: Arteria; apéndice; anatomía; fisiología.

ABSTRACT

Introduction: The recognition of the anatomical variants of the appendicular artery is of vital importance in the surgery of the cecal appendix.
Objective: To determine the morphological characteristics of the appendicular artery.
Method: A prospective observational descriptive study was carried out on 53 non-appendectomized digestive blocks where the superior mesenteric artery and the cecal appendix were not distorted. During the dissection, the origin, route, and collateral and terminal branches of the appendicular artery were observed in a surgery performed at "Celia Sánchez Manduley" Teaching Provincial Hospital in Manzanillo, Granma.
Results: The most frequent origin of the appendicular artery was as a terminal branch of the ileocolic artery (58,49 %). The appendicular artery was unique in 84.9 % of the digestive blocks, being the arterial route posterior to the terminal ileum in all cases. Its entrance to the mesoappendix through its free edge was the most frequent (79,44 %). The number of branches of the most frequent appendicular artery was four (32,08 %) while the mesoappendix was predominantly triangular in shape (81,13 %), with insertion in the middle third in most of the analyzed blocks (79,25 %).
Conclusions: The origin and route of the appendicular artery was predominant, as well as the shape of the mesoappendix according to the anatomical norm. The largest number of terminal branches was four, and the most frequent variants were found in the male sex.

Keywords: Artery; appendix; anatomy; physiology.

 

 

INTRODUCCIÓN

La terminología anatómica internacional (TAI) es el cuerpo oficial de nomenclatura anatómica humana, creada por el Comité Federal sobre Terminología Anatómica (FCAT) y las 56 asociaciones miembros de la Federación Internacional de Asociaciones de Anatomistas (IFAA). Reemplaza así al estándar previo: la Nómina Anatómica. La terminología anatómica internacional consigna a la arteria apendicular como A12.2.12.062, de acuerdo al sistema de categorías de estructuras anatómicas actuales.(1,2)

Fue Herófilo quien independizó la anatomía como ciencia de la cirugía y fue el primero en describir los plexos vasculares. Todos sus descubrimientos quedan recogidos en su obra "Anatomía". Harvey definió la circulación sanguínea y el papel de los vasos y la sangre en la fisiología humana. Desde este descubrimiento, se han sucedido hallazgos que han permitido el mejor conocimiento de la anatomía vascular.(3,4)

Fue el médico anatomista Giacomo Berengario Da Carpi quien por primera vez, describió el apéndice cecal como elemento anatómico, en 1521. En 1561, Vidus Vidius denominó esta estructura anatómica como apéndice vermicular. Visto desde el enfoque embriológico, el apéndice cecal deriva del intestino medio. Hacia la sexta semana aparece una dilatación cónica, pequeña, de la rama caudal del asa intestinal primitiva -esbozo del ciego, que constituye la última porción en reingresar a la cavidad abdominal. En el extremo distal de este esbozo, se origina un divertículo de escaso calibre (apéndice cecal primitivo) que crece junto al colon.(5) La posición anatómica definitiva del apéndice cecal y la arteria apendicular se logra hacia la semana 20 de gestación. El apéndice tiene un recubrimiento peritoneal completo, que se inserta en la capa inferior del mesenterio del intestino delgado, mediante un mesenterio corto propio, el mesoapéndice, que contiene los vasos y nervios apendiculares.(6)

La vascularización del apéndice cecal es un tema que ha sido estudiado desde el siglo XV, con las primeras disecciones oficiales en humanos, a pesar de no conocerse la utilidad de esta estructura. En 1883 es cuando se utiliza la anatomía aplicada al tratamiento del apéndice enfermo y Fitz -a finales de este siglo (XIX)- identifica como identidad nosológica a la inflamación del apéndice. A partir de este momento, es cuando se empieza a investigar a fondo la anatomía de este órgano, debido a la relevancia que tiene en la enfermedad quirúrgica.(7)

La apendicitis aguda continúa difundida como la mayor causa de abdomen agudo que requiere tratamiento quirúrgico.(8,9,10) El riesgo de presentar apendicitis durante toda la vida es de 6 a 7 %.(11,12) El pico de mayor incidencia es durante la segunda y tercera décadas de la vida, y es rara en menores de 5 o mayores de 50 años.(13) Se presenta con mayor frecuencia en el sexo masculino, al resultar afectados entre 1 por cada 35 afectados, mientras en pacientes femeninas es de una por cada 50 pacientes.(14,15,16)

Un punto de controversia entre especialistas ha sido el origen, trayecto y número de ramos terminales de la arteria apendicular. Los conocimientos acumulados han sido adquiridos del estudio de textos clásicos de anatomías humana y quirúrgica, en lo fundamental. Muchos de estos saberes científicos derivan de estudios en cadáveres.(4,6,7)

De ahí que el objetivo del presente estudio sea determinar las características morfológicas de la arteria apendicular.

 

MÉTODO

Se realizó en estudio observacional descriptivo, de carácter prospectivo, en un universo de 53 bloques digestivos, pertenecientes a pacientes fallecidos de ambos sexos. Los criterios de inclusión fueron el no encontrararse apendicectomizados y el no tener distorsionada la arteria mesentérica superior, además del apéndice cecal. El tiempo del estudio fue de 12 meses, comprendidos desde septiembre de 2020 hasta septiembre de 2021, en el Hospital Provincial Universitario "Celia Sánchez Manduley", Manzanillo, Granma.

En el curso de las disecciones, se observó el origen, número, trayecto, ramos colaterales y ramos terminales de la arteria apendicular, mediante el método macroscópico directo. Los datos fueron recolectados en una ficha contentiva de las variables estudiadas y estos fueron vaciados en una base de datos del paquete de programas Excel. Se hizo uso de los números absolutos y el método porcentual.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de las Investigaciones del Hospital Provincial Universitario "Celia Sánchez Manduley". Se les garantizó la confidencialidad de la información, como requerimiento de los principios éticos asumidos en dicha investigación, basados en la Declaración de Helsinki (Seúl, Corea, octubre 2008), de conjunto con la actualización realizada en Fortaleza, Brasil, durante el año 2013.

 

RESULTADOS

De un universo de 53 bloques digestivos, el 60,38 % pertenecían al sexo femenino. Fue identificado como el origen más frecuente de la arteria apendicular, el ramo terminal de la arteria ileocólica (58,49 %). (Tabla 1).

 

 

La arteria apendicular fue única en la mayor parte de los bloques disecados (84,9 %). El trayecto arterial localizado con mayor frecuente fue el posterior al íleon terminal, que introdujo el mesoapéndice por su borde libre (79,44 %). (Tabla 2)

 

*El comienzo del trayecto siempre fue dorsal al íleon terminal.

 

El número de ramas terminales de la arteria apendicular más frecuente fue de cuatro (32,08 %). (Tabla 3). El tipo de ramificación predominante fue la escaleriforme (96,23 %).

 

 

El mesoapéndice predominante resultó el triangular (81,13 %), al insertarse en el tercio medio, para la mayoría de los bloques analizados (79,25 %). (Tabla 4)

 

 

DISCUSIÓN

Los estudios anatómicos vieron la luz desde el cadáver y las disecciones que sobre ellos se hacían.(6) La práctica sistemática de cirugías, así como de técnicas auxiliares de diagnóstico, han puesto en tela de juicio algunos preceptos anatómicos. Los estudios sobre el apéndice cecal en general y la arteria cecal en particular, se consideran escasos, desde el punto de vista morfológico.(3,7)

El origen más frecuente de la arteria apendicular fue como ramo terminal de la arteria ileocólica (58,49 %). Maa y otros(17) asumen que la arteria apendicular es rama de la arteria ileocólica. Espinoza y otros(7) aseguran que el origen de la arteria apendicular varía de acuerdo al autor que se consulte, y es la arteria ileocólica, la más mencionada. En una serie de 50 regiones apendiculares, los mismos autores encontraron que en el 68,62 % de los casos, la arteria apendicular se originó como rama directa de la arteria ileocólica. En dicha serie, el 15,68 % lo hizo desde la arteria ileal y un 9,8 % desde la arteria cecal posterior. Otros orígenes planteados por estos autores fueron desde la arteria cólica ascendente, la arteria cecal común y del tronco cecoapendicular.

Investigadores como Dalley y otros(18) concuerdan con diferentes autores en que la arteria apendicular se origina de la arteria ileocólica. Sin embargo, Snell(19) enfatizó en que el origen más común es -en lo fundamental- desde las arterias cecales, la posterior. Bergman y otros(20) asumen la existencia de variaciones anatómicas en cuanto a la procedencia del vaso y asegura que hasta el 42 % de las arterias apendiculares se originarían en la arteria ileocólica, lo que ubica a los resultados de la presente investigación en una posición intermedia. Estos autores hallaron que en el 35 % de los casos la arteria apendicular se originó como ramo terminal de la arteria ileocólica, mientras que el 4 % surgió partir de la arteria cecal posterior. En la presente investigación, solo en una ocasión (1,89 %) la arteria se originó de la arteria cecal anterior, al tiempo que autores como Espinoza y otros,(7) así como Bergman y otros,(20) no localizaron ninguna arteria apendicular que se originara a partir de la arteria cecal anterior.

La arteria apendicular fue única en la mayor parte de los bloques disecados (84,9 %). El trayecto arterial más topado fue posterior al íleon terminal al entrar al mesoapéndice por su borde libre (79,44 %). Espinoza y otros(7) identificaron a la arteria única, en el 94 % de los casos. El trayecto descubrierto con mayor frecuencia, coincide con el descrito en la TAI, lo que se corresponde con el 78 % del total, en coincidencia con los resultados encontrados en la presente investigación. Bergman y otros(20) coinciden en que este trayecto es el más frecuente y describen variantes, entre las que destacan el recorrido medial y/o dorsal de la arteria apendicular -con relación al mesoapéndice-, lo que se corresponde con el 9,43 % y 1,89 % respectivo de los casos, en la presente investigación. Autores como Testut y otros(21) indican que en un 39 % de los casos se presenta más de una arteria apendicular, al resultar excepcionales las presentaciones con tres. En la presente investigación, el 15,1 % de los bloques digestivos presentaron una arteria apendicular doble.

Solo se encontró una rama colateral en el 3,77 % de los bloques digestivos (rama recurrente ileal). Espinoza y otros(7) hallaron un 4 % de ramos colaterales (rama recurrente ileal), lo que concuerda con los resultados obtenidos. El número de ramas terminales de la arteria apendicular más frecuente fue de cuatro (32,08 %), en un rango de 2 a 9 ramos. Casado Méndez y otros(6) identificaron que el 77,96 % de los pacientes tuvieron una arteria apendicular con 3 ramos arteriales terminales. Verdugo y otros(22) descubrieron que en el 92,3 % de los pacientes el número de ramas arteriales de la arteria apendicular que alcanzó y se distribuyó por el apéndice fue de tres. Espinoza y otros(7) acertaron en cuanto al número de ramas terminales que van hacia el apéndice cecal y que emergían de la arteria en estudio, oscilaron entre 2 y 8 ramas. Estos resultados se aproximan a lo referido en la literatura especializada y se localizó un 26 % de frecuencia para la tenencia de 4 ramos terminales y un 20 % para la tenencia de 3 ramos, en un rango de 2 a 8.(6,18,21)

Autores como Testut y otros(21) clasificaron los tipos de ramificación de la arteria apendicular en dos grupos: el tipo escaleriforme, caso más frecuente, y el tipo disperso, lo cual coincide con los resultados identificados, al tener las ramas terminales un tipo de ramificación escaleriforme en el 96,23 % de los casos. El mesoapéndice predominante resultó el triangular (81,13 %), al insertarse en el tercio medio en la mayoría de los bloques analizados (79,25 %). Casado Méndez y otros(6) difundieron que el mesoapéndice tuvo una forma triangular en 161 casos (68,22 %). Verdugo y otros(22) vieron al mesoapéndice de forma triangular en el 93,8 % y oval en el 6,2 % de los casos.

Swathipriyadarshini y otros(23) comunicaron que el 76 % de los bloques ileo-ceco-apendiculares tenían un mesoapéndice de longitud completa y no identificaron el mesoapéndice de longitud media. La arteria apendicular principal se originó en la arteria ileocólica (80 %), la arteria ileal (13,3 %) y la arteria cecal posterior (6,6 %). Autores como Afroze y otros(24) comunicaron variaciones en la arteria mesentérica superior, con patrón de ramificación diferente y sin encontrar ninguna variación en el patrón de ramificación de la arteria apendicular.

Se puede concluir que la arteria apendicular se origina -en más de la mitad de los casos- como ramo terminal y único de la arteria ileocólica, con un trayecto posterior al íleon terminal, al entrar por el borde libre del mesoapéndice para irrigar al apéndice cecal, a través de cuatro ramos. El mesoapéndice predominante fue el de forma triangular y el ramo recurrente ileal tiene una baja frecuencia de aparición.

Este estudio brinda más información para especialistas en cirugía, sobre los aspectos anatómicos del mesoapéndice y el patrón arterial apendicular.

 

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Conflicto de interés

Los autores declaran que no existen conflictos de interés.

 

Contribución

Pedro Rafael Casado Méndez: Conceptualización, investigación, redacción-borrador original, administración del proyecto, supervisión.
Carmen Elena Ferrer Magadán: Conceptualización, curación de datos, metodología, supervisión, redacción-revisión y edición.
Rafael Salvador Santos Fonseca: Recursos, software, validación, visualización, redacción-borrador original.
Fernando Karel Fonseca Sosa: Supervisión, redacción-revisión y edición.
Kenia Gibson Romo: Validación, visualización, redacción-revisión y edición.
Irene Luisa del Castillo Remón: Visualización, software, redacción-revisión y edición.

 

Recibido: 28/10/2022.
Aprobado: 02/12/2022.

URN: http://revcalixto.sld.cu/index.php/ahcgurn:nbn:de:0000-ahcg.v10i3.1002.g8345

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