Presentación de caso
Asociación clínica entre Hiperparatiroidismo Primario y Mieloma Múltiple
Clinical Association Between Primary Hyperparathyroidism and Multiple Myeloma
Pedro Javier Machural de la Torre1* https://orcid.org/0009-0007-7608-4182
Eisy Cabrera Vazquez1 https://orcid.org/0009-0007-4360-0806
Greidy Surera Rodríguez2 https://orcid.org/0000-0003-3675-6347
1Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Facultad de Ciencias Médicas "Calixto García", Hospital Universitario "General Calixto García", Departamento de Nefrología. La Habana, Cuba.
2Universidad de Ciencias Médicas de Sancti Spíritus, Facultad de Ciencias Médicas "Dr. Faustino Pérez Hernández", Hospital General "Camilo Cienfuegos", Departamento de Nefrología. Sancti Spíritus, Cuba.
*Autor para la correspondencia: pmachural2023@gmail.com
RESUMEN
Introducción:
El hiperparatiroidismo primario y el mieloma múltiple, son dos causas
frecuentes de hipercalcemia. A su vez, la hipercalcemia se divide en dos categorías:
la asociada a las alteraciones de la glándula paratiroidea y aquella
donde aparece, a pesar de la adecuada supresión de las paratiroides.
Objetivo: Determinar posible asociación entre hiperparatiroidismo
primario y el mieloma múltiple.
Caso clínico: Paciente femenina de 53 años, que debutó
con una lesión renal agudo, a la cual se le diagnosticó una asociación
entre hiperparatiroidismo primario y mieloma múltiple. La hipercalcemia
severa y la lesión renal aguda fueron los elementos clínicos comunes
de presentación.
Conclusiones: Quedó demostrado en esta paciente, con lesión
renal aguda, la correlación clínica-fisiopatológica de
hiperparatiroidismo primario y mieloma múltiple.
Palabras clave: Hiperparatiroidismo primario; Mieloma múltiple, Pacientes.
ABSTRACT
Introduction:
Primary hyperparathyroidism and multiple myeloma are two common causes of hypercalcemia.
In turn, hypercalcemia is divided into two categories: that associated with
abnormalities of the parathyroid gland, and that where hypercalcemia appears
despite adequate suppression of the parathyroid gland.
Objective: To determine a possible association between primary hyperparathyroidism
and multiple myeloma.
Clinical case: A 53-year-old female patient who started with acute kidney
injury, and was diagnosed with an association between primary hyperparathyroidism
and multiple myeloma. Severe hypercalcemia and acute kidney injury were the
common presenting clinical features.
Conclusions: In this patient with acute renal failure, the clinic pathological
correlation between Primary hyperparathyroidism and multiple myeloma was demonstrated.
Keywords: Primary hyperparathyrioidism; Multiple myeloma; Patients.
Recibido:
30/03/2026.
Aprobado: 30/04/2026.
INTRODUCCIÓN
El mieloma múltiple tiene una incidencia anual en EUA de 4,3 por 100 000 personas entre cuarenta y cincuenta años; pero esta es mayor en los pacientes mayores de ochenta años que llega a ser de 49 por 100 000 habitantes; en Europa, tiene una incidencia de tres a cuatro por 100 000 habitantes;(1,2) en Cuba la incidencia anual, según datos recogidos por el instituto de hematología e inmunología, tuvo un promedio anual de 216 casos. A pesar de la frecuencia de presentación, el mieloma múltiple es planteado como la enfermedad maligna más frecuente en la enfermedad renal crónica terminal (ERC-T).(3,4)
El hiperparatiroidismo primario (HPTP) y el mieloma múltiple (MM), son dos causas frecuentes de hipercalcemia. A su vez, la hipercalcemia, se divide en dos categorías: la asociada a las alteraciones de la glándula paratiroidea y aquella donde aparece a pesar de la adecuada supresión de las paratiroides.(5,6)
El hiperparatiridismo primario en muchas ocasiones, se diagnostica por mediciones rutinarias de calcio sérico, debido, a que, con frecuencia, cursa de forma asintomática; tiene su origen en alteraciones en las glándulas paratiroideas, en la mayoría de las ocasiones, por un adenoma localizado a ese nivel.(6,7,8)
El mieloma múltiple, forma parte de las afecciones malignas que causan hipercalcemia y a veces con afectación renal. La asociación de estas entidades es una rareza médica.(9,10) Arnulf y colaboradores,(11) en una publicación del año 2002, encontraron una asociación entre estas dos entidades, donde el 10 % de los casos de una serie de 102 pacientes con hiperparatiroidismo primario resultó con algún tipo de gammapatía monoclonal, que incluía dos pacientes con mieloma múltiple, lo que sugiere una posible asociación patogénica entre estas dos entidades.
El hiperparatiroidismo primario y el mieloma múltiple podrían coexistir y producir una potenciación de la alteración del metabolismo óseo mediante mecanismos independientes pero convergentes sobre la resorción ósea y la homeostasis del calcio. La evidencia actual no demuestra que el hiperparatiroidismo primario sea desde el punto de vista etiológico responsable del desarrollo del mieloma múltiple.(11,12,13)
En esta presentación de caso, se trata de una paciente que se hospitaliza con el diagnóstico de lesión renal aguda (LRA) y pielonefritis aguda complicada, en la cual se detectó hipercalcemia, que resultó en el diagnóstico de mieloma múltiple, además de la asociación con el hiperparatiroidismo primario y mieloma múltiple.
A pesar que existen algunos casos reportados, de manera muy aislada, de asociación entre estas dos enfermedades; en los últimos años no hay estudios que muestren dicha asociación de la manera fisiopatológica que se presentó en el caso descrito. Por tanto se pretende dar a conocer, de una manera muy esclarecedora, cuáles fueron los elementos que se relacionaron entre sí, para de esa forma, poder determinar la posible asociación entre hiperparatiroidismo primario y el mieloma múltiple en esta paciente.
CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 53 años con antecedentes de anemia por déficit de hierro, de 20 años de evolución, litiasis renal con episodios frecuentes de cólicos renales, hipertensión arterial (HTA), de cuatro años de diagnóstico en tratamiento con diuréticos tiazídicos. Acude a consulta por presentar fiebre de 38,5 grados de tres días de evolución, asociada a síntomas urinarios bajos, síntomas generales y constitucionales, disminución del apetito y náuseas ocasionales. Este cuadro clínico se interpretó como una infección de vías urinarias y se le indicó tratamiento antibiótico con Sulfaprim (480mg). Durante el ingreso, se realiza una valoración inicial, en la cual se detectan cifras elevadas de creatinina sérica, en el orden de 224 umol/L, el resto de la analítica inicial se resumen en la tabla 1.
Al
realizar el examen físico de la paciente se mostró un índice
de masa corporal (IMC) de 32 kg/m2; la piel y mucosas estaban hipocoloreadas;
no presentaba edemas; el examen respiratorio resultó ser negativo, con
frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto; presión arterial
de 110/70mmHg; frecuencia cardíaca en 90 latidos por minuto; abdomen
globuloso por obesidad sin detectar agrandamiento visceral; el examen de la
columna mostraba dolor a la palpación de los procesos vertebrales; no
se evidenció alteraciones en el examen neurológico.
En la interpretación del cuadro clínico y los exámenes
de laboratorio, se identificó un síndrome de insuficiencia renal
aguda con hipercalcemia, anemia y eritrosedimentación muy acelerada;
se orienta el posible diagnóstico hacia la gammapatía monoclonal
(MM). Los antecedentes de litiasis renal y la hipercalcemia, sugirieron la posibilidad
de afectación paratiroidea como causa primaria de hipercalcemia.
En la ecografía renal se describe el riñón derecho de 100mm x 35mm x 11mm con aumento de la ecogenicidad del parénquima (11mm), e imágenes de litiasis, donde la mayor es de 10mm en grupo calicial inferior y las medidas del riñón izquierdo son de 110mm x 46mm x 12mm con aumento de la ecogenicidad del parénquima.
En la ecografía de paratiroides se mostró un nódulo sólido de 2,9mm x 2,4mm, posterior e inferior, con patrón heterogéneo, que corresponde a paratiroides. Se realiza biopsia de aspiración con aguja fina (BAAF), el cual no fue útil para diagnóstico.
En las radiografías de cráneo, con vistas postero-anterior y lateral (5/4/2024) se observan múltiples lesiones osteolíticas que sugieren mieloma múltiple. (Fig. 1)
La paciente presentó deterioro severo de la función renal con elevación de creatinina, urea y ácido úrico como se observa en la tabla 2.
Teniendo en cuenta la evolución y el resultado de los exámenes complementarios, la paciente es llevada a la realización de medulograma (07/04/24), diagnosticándose mieloma múltiple (MM). El hallazgo de la presencia de nódulo sólido en paratiroides, refuerza la posibilidad diagnóstica de asociación con HPTP, lo que motivó la realización de PTH en nivel terciario de atención para confirmar el diagnóstico de HPTP. La evolución clínica de la paciente fue a la progresión de la lesión renal aguda, con ascensos de los azoados (creatinina 935 umol/l) y necesidad de iniciar tratamiento de hemodiálisis de urgencia.
Las bases del tratamiento estuvieron fundamentadas en la administración de fluidos parenterales, diuréticos de asa (furosemida) y antibiótico de amplio espectro (ceftriaxona). La paciente evolucionó de forma desfavorable y fallece por complicaciones relacionadas con las comorbilidades.
DISCUSIÓN
El caso expuesto, se refiere a una paciente que se hospitaliza en el servicio de nefrología por presentar un síndrome de insuficiencia renal aguda; a la cual se le plantea un diagnóstico nosológico inicial de una infección urinaria complicada. El deterioro grave de la función renal y la presencia de hipercalcemia severa, modificó el curso clínico y la interpretación diagnóstica, lo que determinó la asociación de dos entidades que son causas de hipercalcemia, el MM y el HPTP. La coexistencia de estas entidades es rara, pero relevante en su cuadro clínico. Casos reportados en investigaciones recientes y estudios de series de casos, muestran una mayor atención al fenómeno, de manera particular cuando la hipercalcemia no se explica por una sola de las dos enfermedades.(10,14,15)
Existen reportes de casos aislados que han encontrado esta asociación.(9,12) Sin embargo, en los últimos cuatro años, no se reportan estudios que muestren dicha asociación de la manera fisiopatológica que se presentó en el caso descrito.
La homeostasis ósea resulta de un equilibrio entre la formación y resorción del hueso, proceso regulado por la interacción de hormonas sistémicas, citocinas locales y señales del microambiente medular. Entre los mediadores más relevantes destacan la hormona paratiroidea (PTH), el ligando del receptor activador del factor nuclear kappa B (RANKL) y la interleucina-6 (IL-6), cuya interacción desempeña un papel central tanto en el hiperparatiroidismo primario como en el mieloma múltiple.(16,17,18)
La relación patogénica más probable en esta asociación, es el efecto de la PTH sobre las células estromales/osteoblásticas, lo que induce la liberación de interleucina-6 (IL-6), la cual a su vez estimula a los linfocito B para su activación y diferenciación a plasmocito. La IL-6 activa la vía JAK/STAT3, promueve la expresión de proteínas antiapoptóticas y facilita la expansión clonal de las células plasmáticas. Según esta hipótesis, sería la IL-6 el enlace patogénico entre estas dos entidades, además, ella es liberada en el MM, con una función de modulador tumoral, con blanco principal en las células plasmáticas y osteoblasto, esta citocina se considera un amplificador del proceso, ella conecta hueso, inflamación, cáncer, es decir, que la resorción ósea patológica, resulta de la interacción entre la PTH como modulador endocrino, ligando del receptor activador del factor nuclear kappa B ( RANKL) como efector osteoclástico y la IL-6 como amplificador inflamatorio y tumoral.(11,12,13,14)
Desde la perspectiva integradora, la hormona paratiroidea (PTH) puede considerarse un modulador endocrino del microambiente óseo y el RANKL como un ejecutor final de la resorción ósea y progresión tumoral. En pacientes con HPTP, la estimulacióncrónica del eje PTH-RANKL puede incrementar la producción local de IL-6, y generar un microambiente medular permisivo que, en individuos predispuestos, podría facilitar la progresión de gammapatías monoclonales hacia MM. En conclusión, la interacción entre la hormona paratiroidea, RANKL e IL-6 constituye un eje fisiopatológico fundamental en la resorción ósea patológica y en la biología del mieloma múltiple.(13,14,17,18,19,20)
El diagnóstico del mieloma múltiple se basó en la presentación clínica de lesión renal aguda, anemia y dolores óseos, reforzado con los resultados de exámenes complementarios, que mostraron hipercalcemia severa, con eritrosedimentación de tres cifras y signos radiológicos de osteólisis, en la radiografía de cráneo. El diagnóstico definitivo se obtiene con la demostración de infiltración medular de células plasmáticas en un 50 %.
El hiperparatiroidismo desde el punto de vista etiopatogénico se clasifica en primario, secundario y terciario.(21,22) El hiperparatiroidismo (HTP) secundario se presenta como consecuencia de la insuficiencia renal crónica en el 90 % y en un 2-8 % en el trasplante; la estimulación prolongada de las paratiroides, es la causa de las alteraciones metabólicas, con frecuencia cursa con calcio normal o bajo. Este tipo de hiperparatiroidismo se reporta con una alta prevalencia en pacientes con enfermedad renal crónica.(6,7,8,22)
En el caso clínico que se presenta la paciente hizo una lesión renal aguda, con deterioro en días de la función renal, alteraciones agudas del medio interno, con instauración del síndrome urémico, que provocó la iniciación aguda del proceder de hemodiálisis.
El hiperparatiroidismo terciario se presenta en pacientes con evolución prolongada en hemodiálisis, con mal control del calcio y fósforo, con curso crónico del HPT secundario, es característico la hipercalcemia e hiperfosfatemia y no responden al tratamiento farmacológico, como consecuencia de la secreción autónoma de la PTH.(23,24) Son numerosas las investigaciones que destacan la frecuente asociación de la enfermedad renal crónica (ERC) y el hiperparatiroidismo.(24)
En la evaluación, análisis e interpretación de los datos clínicos y su correlación con los exámenes complementarios, fueron evaluados todos los diagnósticos antes mencionados y dentro de las causas de hipercalcemia donde existe afectación en las paratiroides, litiasis renal recurrente, debilidad, fatiga, depresión y estreñimiento. El diagnóstico más probable, fue el de HPTP, el cual se fundamentó en la determinación de la PTH, elemento esencial, que unido a la hipercalcemia, diagnostica HPTP. La paciente no evolucionó de manera favorable, debido a la presencia de lesión renal aguda, con necesidad de sustitución de la función renal a través de la hemodiálisis y las múltiples comorbilidades reportadas.
Se concluye que quedó demostrado en esta paciente, con lesión renal aguda, la correlación clínica-fisiopatológica de hiperparatiroidismo primario y mieloma múltiple. Su sospecha diagnóstica favorece un tratamiento precoz. La presencia de lesión renal aguda ensombrece el pronóstico.
Con esta presentación de caso se pretende motivar la investigación en los vínculos patogénicos entre estas dos entidades, se sugiere la necesidad de búsqueda del diagnóstico de gammapatía en pacientes con hiperparatiroidismo primario.
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Conflicto de interés
Los autores declaran que no existen conflictos de interés.
Financiación
Los autores declaran que este trabajo no recibió financiamiento externo.
Contribución de los autores
Conceptualización:
Pedro Javier Machural de la Torre.
Curación de datos: Eisy Cabrera Vazquez.
Análisis formal: Pedro Javier Machural de la Torre.
Adquisición de fondos: Greidy Surera Rodríguez.
Investigación: Pedro Javier Machural de la Torre.
Metodología: Greidy Surera Rodríguez.
Administración del proyecto: Pedro Javier Machural de la Torre.
Recursos: Eisy Cabrera Vazquez.
Software: Greidy Surera Rodríguez.
Supervisión: Eisy Cabrera Vazquez.
Validación: Greidy Surera Rodríguez.
Visualización: Eisy Cabrera Vazquez.
Redacción - borrador original: Greidy Surela Rodríguez.
Redacción - revisión y edición: Pedro Javier Machural
de la Torre.