Endoftalmitis endgena con evolucin a panoftalmitis Presentacin de un caso

Presentación de caso

 

Endoftalmitis endógena con evolución hacia panoftalmitis

Endogenous endophthalmitis with evolution to panophthalmitis

 

Arturo Iván Pérez Pacheco1 https://orcid.org/0000-0002-1150-1463

Alexey Domínguez Mora2 https://orcid.org/0000-0002-4211-559

 

1Hospital Star Médica, Universidad de Ciencias Médicas de La Habana, Facultad "Enrique Cabrera". Querétaro, México.

2Hospital General Docente "Enrique Cabrera", Universidad de Ciencias Médicas de La Habana, Facultad "Enrique Cabrera", Servicio de Úvea. La Habana, Cuba.

 

*Autor para la correspondencia: arturo.perez.pacheco473@gmail.com

 

 


RESUMEN

Introducción: La endoftalmitis endógena representa ella sóla el 15 % del total de casos de endoftalmitis. Son los tejidos de vítreo, retina, tracto uveal, esclera y órbita los involucrados en su mayoría, que alcanza así la panoftalmía.
Objetivo: Describir la evolución clínica de un caso infrecuente de endoftalmitis endógena, en los servicios de emergencias oftalmológicas en Cuba.
Caso clínico: Una mujer de de 54 años de edad se presentó al Servicio de Oftalmología del Hospital "Dr. Enrique Cabrera", en el área del Cuerpo de Guardia. El motivo de su consulta fue dolor ocular del ojo izquierdo, disminución brusca de la agudeza visual, ojo rojo y secreción de siete días de evolución.
Conclusiones: La solución del caso fue satisfactoria, con una resolución visual favorable para la paciente, como resultado de la aplicación de antibioticoterapia temprana y alta sospecha para ello, por lo que se hace imprescindible documentar las manifestaciones infrecuentes de esta enfermedad. El desconocimiento constituye un factor directo para su desenlace, ya que es una emergencia médica oftalmológica. El retraso del diagnóstico, así como el desconocimiento de los factores de riesgo, aunado al uso inadecuado de antibioticoterapia, constituyen la instauración de la panoftalmitis, que condiciona así un desenlace clínico fatal de evisceración o enucleación, hasta el 30 % del total de pacientes.

Palabras clave: Endoftalmitis; emergencia médica; panoftalmitis; uveítis.


ABSTRACT

Introduction: Endogenous endophthalmitis represents only 15 % of all cases of endophthalmitis with the vitreous, retina, veal tract, sclera and orbit tissues being the most involved, thus reaching panophthalmia.
Objective: To describe the clinical evolution of a rare case of endogenous endophtalmitis in an Ophthalmology Emergency Department in Cuba.
Clinical Case: A 54-year-old woman attended to the Ophthalmology Emergency Department at "Dr. Enrique Cabrera" Hospital in the evening complaining of ocular pain in the left eye, sudden decrease in visual acuity, red eye, and discharge of infectious appearance of 7 days of evolution.
Conclusions: The visual clinical outcome was successful with a favorable visual resolution for the patient secondary to the application of early antibiotic therapy due to a high suspicion; therefore, it is extremely important to demonstrate the infrequent manifestations of this disease since its unawareness constitutes a direct impact on its outcome considering that it is an ophthalmological medical emergency. The delay in the diagnosis as well the lack of knowledge of its risk factors, together with the inadequate use of antibiotic therapy can lead to the establishment of panophthalmitis, thus resulting in a clinical fatal outcome of evisceration or enucleation in 30 % of patients.

Keywords: Endophthalmitis; medical emergency; panophthalmitis; uveitis.


 

 

INTRODUCCIÓN

La endoftalmitis endógena (EE) representa el 15 % del total de casos de endoftalmitis, son los tejidos de vítreo, retina, tracto uveal, esclera y órbita los más involucrados, para alcanzar así panoftalmía.(1) El trabajo interdisciplinario de otras áreas de salud y especialidades, es necesario para concebir el desenlace favorable de esta entidad, debido a que no es sospechada con frecuencia y por ende, se atiende en las fases tardías, con pobres resultados visuales.

Los pacientes inmunocomprometidos representan el 57 % de los casos, con vía de diseminación más propensa. Se encuentra la hematógena, asociada de manera unilateral en el 75 % y bilateral, el 25 % restante.(1)

Las cifras anuales de los pacientes en Cuba, no rebasan los cinco casos, por tanto, encontrarse con un caso de esta índole, lleva implícito un reto diagnóstico y terapéutico, de ahí la importancia de describir la evolución clínica de un caso de esta naturaleza.(1)

Los factores de riesgo que presentan los pacientes comparten características comunes, como son los focos sépticos activos a cualquier nivel, por ejemplo: a nivel intestinal, hepático, urinario, cardíaco, sistema nervioso central, sistema respiratorio, así como piel y partes blandas. Aunado a ello, las enfermedades crónicodegenerativas no controladas, como lo son la diabetes mellitus tipo 2, neoplasias de cualquier índole, cirugías previas cardíacas, endocarditis, puerperio, catéteres centrales, hemodiálisis, nutrición parenteral o el uso crónico de antibióticos de amplio espectro.(2)

El curso insidioso de la enfermedad, no permite en la mayoría de las ocasiones precisar un diagnóstico temprano. Por esta razón, la actuación con sospecha al agente etiológico más común, es la actitud consecuente más adecuada. Las bacterias grampositivas son las más frecuentes. Dentro de ellas, las principales cepas aisladas muestran al Staphylococcus aureus como el principal responsable, seguido del Streptococcus del grupo B, Pneumoniae y Listeria monocytogenes.(3)

De manera rutinaria, las muestras en el humor acuoso son negativas en más de la mitad de los casos (57 %), mientras que tomas del vítreas se encuentran dentro del rango de negatividad del 25 al 50 %.

En el caso de la el curso clínico inicia como un cuadro agudo de uveítis anterior, con toma de los movimientos oculares, edema palpebral, quemosis y proptosis, en el fondo de ojo con hallazgos de coriorretinitis, infiltrados perivasculares, necrosis retiniana, embolismos arteriales, panoftalmitis y en la mayoría de los casos, el desenlace visual es fatal.(4,5)

El objetivo es describir la evolución clínica de un caso infrecuente de endoftalmitis endógena, en los servicios de emergencias oftalmológicas en Cuba.

 

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

Se presentó al Servicio de Oftalmología del Hospital "Dr. Enrique Cabrera", en el área dell Cuerpo de Guardia, una mujer de 54 años de edad, con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial esencial, ambas enfermedades descompensadas de forma habitual.

Motivo de consulta: dolor en el ojo izquierdo, que se asoció a disminución brusca de la agudeza visual, ojo rojo y secreción ocular de siete días de evolución.

Se tuvo en cuenta el antecedente de haber tenido una semana antes de este cuadro agudo, un absceso en el tríceps del brazo izquierdo, secundario a la picadura de insecto y que se trató con medicación vía oral de tabletas de Azitromicinade (500 mg), una tableta durante una semana.
Otros antecedentes: cirugía de aneurisma de aorta abdominal yuxtarenal no complicada, de 20 años de evolución.

Examen físico positivo al ingreso, ojo izquierdo: anejo con edema generalizado a nivel de párpado de predominio superior, con signos de rubor y calor. Quemosis generalizada de predominio inferonasal, así como lagoftalmos inflamatorio. (Fig. 1)

Conjuntiva y esclera con inyección cilioconjuntival, córnea opaca con defecto epitelial, cámara anterior estrecha, con iris regular, pupila sin defecto pupilar aferente, sin embargo, con diferencia de contractilidad en miosis tras exploración consensual de 1 segundo de diferencia entre ambos ojos (Fig. 2A). Cristalino opaco, medios refringentes no transparentes. Tensión ocular digital bimanual elevada, agudeza visual Snellen en la no percepción de luz (No-PL).

Movimientos oculares limitados en dextroversión y supraversión, sensibilidad al contraste de color (Ishihara), no registrada por opacidad de medios (Fig. 2B). Punto abscedado de inyección intravítrea de colirio, reforzado en tres ocasiones de Vancomicina 1mg/0,1ml más Ceftazidima 2,25 mg/01,ml, en cuadrante superior nasal (Fig. 2C). Segmento posterior con fondo de ojo presenta reflejo rojonaranja, de fondo abolido.



Complementarios de laboratorio indicados: Hematocrito 0,48 %, velocidad de sedimentación globular (VGG) 55 mm/h, leucocitos 15,0x10 9/L, Polimorfonucleares 0,70 9/L, linfocitos 0,49 9/L, monocitos 0,01 9/L. glicemia 10,9 mmol/L, alanina aminotransferasa (ALT) 15 U/L, transaminasa glutámica oxaloacética (TGO) 22 U/L, colesterol 4,02 mmol/L, triglicéridos 0,83 mg/dl, ácido úrico 235mg/dl, Grupo y Factor O RH (+).

Se realizó radiografía al ingreso de órbita anteroposterior, y proyecciones cadwell y waters, en las cuales no se observaron evidencia de lesión ósea, no obstante, con un aumento en el volumen de tejido de la piel y partes blandas del ojo izquierdo, senos paranasales transparentes, sin otras alteraciones en el momento del estudio.

Mediante el ultrasonido ocular (USG Hi Scan) Modo A, se documenta compatible con imagen de engrosamiento coroideo, opacidades vítrea s ydesprendimiento de la retina traccional.

La conducta a seguir al ingreso fue antibiótico con terapia endovenosa durante 21 días, iniciado con 14 días de Ceftriaxona (bulbo 1 g) 2g endovenosos/día, Metronidazol / frasco 500mg/100ml), 1 frasco endovenoso tres veces/día. Con posterioridad, se agregó Prednisolona al decimo díatabletas vía oral 20 mg, para un total de 30 mg/día, hasta completar esquema a los 21 días, con posterior esquema de reducción, seguido a ello con resolución favorable y alta médica.

Se realizó hemocultivo con antibiograma, con germen aislado de Staphylococcus aureus sensible a ceftriaxona, ceftazidima, gatifloxacino, moxifloxacino y metronidazol, por lo que se interconsultó con los servicios de Infectología, Medicina Interna y Traumatología.

El diagnóstico final fue de endoftalmitis endógena de etiología infecciosa. La evolución clínica de seguimiento se realizó a los 3, 6 y 9 meses, con resolución definitiva de cuadro infeccioso (Fig. 3).


 

COMENTARIOS

La intención de sospecha ante un paciente de condiciones aparentemente sanas y la clínica manifiesta de toma sistémica, debe orientar al médico de manera precoz, al comienzo de una endoftalmitis endógena.(6,7)

Es necesario destacar la importancia del agente causal, sin embargo, aún más llamativo es el tiempo del diagnóstico al inicio de un tratamiento dirigido. Por tanto, la espera de hemocultivos y otros marcadores, no deben retrasar una pauta terapéutica precoz.(8,9)

Las publicaciones referidas a las grandes series y centros de referencia de tercer nivel, no son demasiadas, sin embargo, todas ellas coinciden en un mismo punto: la instauración de antibioticoterapia dirigida al agente causal primordial de amplio espectro, con fines curativos precoz, si bien -como se ha documentado- los cultivos no suelen ser en la mayoría de los casos orientadores por su baja positividad, aunque deben restablecer otra conducta bacteriana, si fuera el caso.(10)

Las inyecciones intravítreas, emergen hoy en día con una ausencia de consenso con respecto a su intervención temprana (24 horas) o no. En este caso, la decisión sobre el bienestar del paciente y para salvaguar la integridad de los tejidos, se procedió a hacerlo. A su vez, esta descrito que la intervención de vitrectomía temprana, tiene impacto favorable y positivo en los desenlaces de esta enfermedad.(10)

El desconocimiento de los factores de riesgo, aunado con el uso inadecuado de la antibioticoterapia, permiten la instauración de panoftalmitis, que condiciona así un desenlace clínico fatal de evisceración o enucleación, hasta en el 30 % del total de pacientes.(10)

 

CONCLUSIONES

El resultado del caso fue satisfactorio, con una resolución visual favorable para la paciente, posterior a la aplicación de la antibioticoterapia temprana y de alta sospecha para ello, por lo que es imprescindible documentar las manifestaciones infrecuentes de esta enfermedad. El desconocimiento constituye un factor directo para su desenlace, ya que es una emergencia médica oftalmológica.

 

 

REFERENCIAS

1. Osorio LI, Ambou IF, Vilches DC, Domínguez AM, Castro A. Risk factors, diagnosis and treatment of endogenous endophthalmitis. Rev Cubana Oft. 2018;31(2):1-7. Acceso: 07/01/2022. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0864-21762018000200010&Ing=es&nrm=iso&tlng=en

2. Sheu SJ. Endophthalmitis. Korean J Ophthalmol. 2017;31:283. Access: 09/02/2022. Available from: https://doi.org/10.3341/kjo.2017.0036

3. Durand ML. Bacterial and Fungal Endophthalmitis. Clin Microbiol Rev. 2017;30:597-613. Access: 15/02/2022. Available from: https://doi.org/10.1128/cmr.00113-16

4. Cunningham ET, Flynn HW, Relhan N, Zierhut M. Endogenous Endophthalmitis. Ocul Inmmunol Inflamm. 2018;26(4):491-5. Access: 11/03/2022. Available from: https://doi.org/10.1080/09273948.2018.1466561

5. Spelta S, Di Zazzo A, Antonini M, Bonini S, Coassin M. Does Endogenous Endophthalmitis Need a More Agressive Treatment? Ocular Immunology and Inflammation. 2020;29:937-43. Access: 19/04/2022. Available from: https://doi.org/10.1080/09273948.2019.1705497

6. Luong PM, Tsui E, Batra NN, Zegans ME. Endogenous endophthalmitis and other ocular manifestationsof injection drug use. Current Opinion in Ophthalmology. 2019;30:506-12. Access: 22/04/2022. Available from: https://doi.org/10.1097/icu.0000000000000606

7. Wong DHT, Liu CCH, Tong JMK, Luk W-K, Li KKW. Citrobacter endogenous endophthalmitis: a case report and review of the literature. Retinal Cases & Brief Reports 2020;14:187-91. Access: 17/05/2022. Available from: https://doi.org/10.1097/icb.0000000000000667

8. Singh P, Madhuravasal Krishnan J, Kumar A, Roy R, Biswas J. Cladosporium Endogenous Endophthalmitis Mimicking Toxoplasma Retinochoroiditis. Ocular Immunology Inflammation. 2019;29:607-8. Access: 23/05/2022. Available from: https://doi.org/10.1080/09273948.2019.1691239

9. Shroff D, Narula R, Atri N, Chakravarti A, Gandhi A, Sapra N, et al. Endogenous fungal endophthalmitis following intensive corticosteroid therapy insevere COVID-19 disease. Indian J Ophthalmol. 2021;69:1909. Access: 29/05/2022. Available from: https://doi.org/10.4103/ijo.ijo_592_21

10. Mayer C, Loos D, Feucht N, Zapp D, Prahs PM, Tandogan T, et al. Endogenous Endophthalmitis: Ursachen, Keimspektrum, Therapie und Visusverlauf. Klin Monatsbl Augenheilkd 2018;236:1208-14. Access: 01/06/2022. Available from: https://doi.org/10.1055/s-0044-101152

 

Conflictos de interés

Los autores declaran que no existen conflictos de interés.

 

Recibido: 02/08/2022.
Aprobado: 25/08/2022.

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